第三节　急性脓胸

图8-1　脓胸分类示意图

【病因和病理】　急性脓胸是指胸膜腔急性化脓性感染所致的积脓。致病菌以葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌较多见，其次是肺炎球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。

致病菌进入胸膜腔的途径有：①血源性播散：在全身感染时，致病菌可经血循环侵入胸膜腔；②经淋巴途径：邻近器官如膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎等致病菌通过淋巴管侵入胸膜腔；③直接由化脓病灶侵入胸膜腔，如肺炎或肺脓肿直接侵及胸膜腔或破溃至胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔。(https://www.daowen.com)

感染侵犯胸膜后，引起胸膜充血、水肿和渗出。渗出液呈浆液性。随着病程进展，渗出液由浆液性转为脓性。若此时能排出脓液，肺易复张。当脓液稠厚、大量纤维素在脏层胸膜附着后使肺复张受到限制。大量渗出液布满胸膜腔大部分或全部时称为全脓胸。当纤维素使脏层胸膜与壁层胸膜和膈肌发生粘连时，使脓液局限于一定范围内，称局限性或包裹性脓胸（图8-1）。

【临床表现和诊断】　病人常有发热、脉快、呼吸急促、胸闷、胸痛、咳嗽、乏力等全身感染的表现。检查可见患侧肋间饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。局限性脓胸在病变相应部位叩诊和听诊可出现相应的体征，其他症状、体征不甚明显。

血白细胞计数明显增高，有核左移。X线胸部检查患部显示积液所致的致密阴影。大量积液时，患侧呈大片浓密阴影，纵隔移向健侧；中量积液时，见肺组织受压，积液呈外高内低的弧线形阴影；少量积液时，仅见病人肋膈角消失。伴有气胸（脓气胸）时，可见液平面。超声波检查能明确范围和准确定位，有助于诊断和指引胸腔穿刺。胸腔穿刺抽出脓液即可确诊。脓液应送涂片检查、细菌培养和药敏试验，以指导用药。

【治疗】　治疗原则是：加强支持治疗，如补充营养和维生素。对重症病人需注意水和电解质的平衡、矫正贫血、控制原发感染灶等。抗生素宜大剂量联合用药，如开始可选用大剂量青霉素静脉滴注加链霉素肌注，或红霉素加氯霉素静脉点滴，然后根据细菌药敏试验结果及时调整有效抗生素。及早彻底排净脓液使肺尽快复张。具体方法有：①反复胸腔穿刺抽脓，如积液不多，则应在超声波定位引导下穿刺，抽净脓液后向胸膜腔注入青霉素80万U（青霉素皮试阴性者）和链霉素1g。穿刺抽液一般每周1～2次，每次抽液不宜超过1L。在抽液过程中要密切注视病人有无头晕、出冷汗、面色苍白、脉搏加速等“胸膜反应”，如有此表现，应暂停抽液，使病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5 ml，并密切观察血压，注意休克的发生。②如经反复抽液，积液未见减少或因稠厚不易抽出，或有大量气体疑伴有气管-食管瘘等，则应及早行胸膜腔闭式引流术。闭式引流术方法有两种：一是经肋间插管，此法适用于重症病人和儿童，可在床边施行；另一种是经肋床插管，此法是在脓腔相应部位切除3～4 cm一段肋骨插管引流，引流管内径较大，引流彻底，利于肺逐渐膨胀。如脓腔长期不能愈合，则成为慢性脓胸。