肝内型门静脉高压症
【病因病理】 我国门静脉高压症90%以上为肝内型，最常见的病因是肝炎后性肝硬化和血吸虫病性肝硬化，其他有胆道疾病、慢性乙醇中毒、先天性肝纤维化、原发性肝癌和白血病等。
肝硬化的病因不同，门静脉高压症的发病机制也有所不同。血吸虫病性肝硬化是由于血吸虫卵随门静脉血流进入肝脏后，沉积于汇管区的门静脉小分支引起血栓性静脉炎和血管周围炎，门静脉小分支管腔狭窄、血流受阻，其周围组织纤维化，纤维组织压迫门静脉小分支，加重了血管阻塞，血流不能进入肝窦，肝细胞营养不良，肝小叶萎缩但结构完整，属窦前性阻塞。肝炎后性肝硬化是由于肝细胞坏死后，在肝小叶内形成纤维组织增生和肝细胞再生，正常肝小叶被破坏，增生的纤维组织和再生的肝细胞结节挤压肝窦和中央静脉，使其扭曲、闭塞，血流受阻在肝窦和窦后，为窦后性阻塞。在门静脉血流受阻的同时，肝动脉血流也受阻，以致汇管区的动、静脉交通支开放，肝动脉血流注入门静脉小分支，使门静脉压力因动脉血的注入更加增高（图21-2）。
图21-2 门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压发病中的作用
（1）正常时，门静脉、肝动脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支细而不开放；
（2）肝硬化时，交通支开放，压力高的肝动脉血流注入压力低的门静脉，从而使门静脉高压更加增高
肝硬化使门静脉回流受阻是引起门静脉高压症的机械性因素。同时由于肝功能损害、肝内酶系统障碍，血液中的血管活性物质不能经肝脏灭活。这些物质作用于内脏血管，使内脏血管扩张，形成高血流动力状态，血流量增多，门静脉压力增高，是引起门静脉高压症的功能性因素。
门静脉高压症时，其压力可达2.94～4.90 kPa（30～50cmH2O），门静脉系统普遍扩张、淤血，发生下列病理变化。
1.脾肿大、脾功能亢进 脾内淤血，脾窦扩张和纤维组织增生，引起脾肿大；脾髓细胞增生导致脾功能亢进，使周围血红、白细胞及血小板减少。
2.门、腔静脉交通支扩张 交通支扩张迂曲形成静脉曲张。尤其是食管下段、胃底部交通支与门静脉主干和腔静脉主干较接近，压力差较显著，因而受影响最早，静脉曲张最显著。此处走行于粘膜下的静脉曲张向食管腔内突出，使覆盖其上的粘膜变薄，易受粗糙食物和胃酸反流的损伤，而导致曲张静脉破裂大出血；由于肝功能损害而致凝血机能障碍，加之脾功能亢进血小板减少，因此出血不易自止，大出血的死亡率可高达50%。其余三个交通支扩张，也可形成相应的改变。
3.腹水 腹水的形成机制较为复杂，主要原因有：门静脉压力增高，毛细血管滤过压增加；肝合成白蛋白功能减退，血浆白蛋白含量减低，引起血浆胶体渗透压降低；肝淋巴液增加，回流不畅，漏出增多；肝脏对醛固酮、抗利尿激素灭活作用减退，致体内钠、水潴留等。总之，腹水的发生是血浆白蛋白减低、门静脉压力增高及内分泌激素综合作用的结果。
【临床表现】 临床上肝硬化引起门静脉高压症多见于中年男性。肝硬化的病因不同，门静脉高压症的表现也有所差异。
1.脾肿大和脾功能亢进 脾肿大程度不一，轻者在左肋缘下触及，重者脾脏可达脐下或超越中线，巨脾常见于血吸虫病性肝硬化。随病程发展，脾脏质地由软变硬，有周围粘连者则活动度减少。脾功能亢进常发生白细胞和血小板减少，少数有红细胞减少。
2.呕血与便血 食管、胃底静脉曲张易受食物和胃酸的损伤，尤其在咳嗽、喷嚏、恶心、呕吐、负重等腹内压突然增高时，门静脉压力骤然增加而导致静脉破裂大出血。门静脉压力超过2.94 kPa者易发生出血；病人通常呕血，血色鲜红，急性大量出血者可伴发休克。此时，可引起肝组织缺氧，加重肝损害，甚至诱发肝昏迷，而原来肿大的脾脏可因失血而缩小。出血速度较慢者，可表现为黑便。发生一次出血者，再出血机率很高。
3.腹水 常见于晚期肝硬化病人，尤其是肝炎后肝硬化者。病人因窦后性阻塞引起门静脉高压，腹水中白蛋白含量较多，渗透压较高使腹水难以消退。发生大出血后，肝损害加重，腹水量明显增加。肝硬化病人免疫功能低下，腹水可因内源性感染引起原发性腹膜炎。
4.其他 慢性肝病病人表现有食欲不振、肝肿大、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等；门静脉高压症表现为腹壁浅静脉扩张、痔核出血等。
【诊断】 根据病史（肝炎、血吸虫病或其他有关肝硬化的病史）和典型的临床表现，诊断一般不难。但尚有部分病人病史不详，病情隐匿，缺乏典型临床表现，需进行多项有关检查后方能确诊，并供选择适宜的治疗方法。
1.实验室检查 ①血象检查：周围血红细胞、白细胞、血小板计数、血红蛋白和红细胞比积测定，可了解脾功能亢进的程度，必要时作骨髓象检查有助于鉴别诊断；②肝功能检查：血清白蛋白降低而球蛋白增高，白球蛋白比例倒置，血清谷丙转氨酶（ALT）与谷草转氨酶（AST）活力升高，AST/ALT比值升高（正常值0.6）常提示肝细胞受损程度。肝硬化活动期AFP持续低度阳性，肝功能好转后AFP值下降，如进行性升高则需考虑恶变可能。凝血酶原时间延长提示肝细胞明显损害。肝功能失代偿期，约半数以上病人出现黄疸，血清总胆红素和1分钟胆红素均升高。
2.B型超声检查 可测肝的体积大小，见肝硬化波型，且可测脾肿大程度及腹水。多普勒超声扫描可探测门静脉高压时血液动力学指标。
3.食管X线钡餐检查 可观察食管静脉曲张的范围和程度。充盈相见曲张静脉呈虫蚀样缺损，排空相为蚯蚓样或串珠样负影。
4.纤维内窥镜检查 可直视下观察食管、胃底静脉曲张的范围和程度、有无出血预兆，并可行内镜下治疗。
5.血管造影检查 为创伤性检查。方法有经脾门静脉造影和经肝门静脉造影。此方法可明确阻塞部位，同时测定门静脉压力。也有经选择性腹腔内脏动脉造影间接观察门静脉系统的方法。近年来开展数字减影血管造影（DSA），可对门静脉系统各部位显影情况作动态观察，很有诊断和鉴别诊断价值。
本症需要作鉴别诊断的疾病包括血液病和感染性疾病引起的脾肿大、脾功能亢进；腹腔内恶性肿瘤、结核、胰腺炎、心功能不全等引起的腹水；胃十二指肠溃疡、胃癌、贲门粘膜撕裂综合征等引起的上消化道出血等。而其中最主要、最常见的是在急性大出血时，应与胃十二指肠溃疡大出血相鉴别。门静脉高压有食管胃底静脉曲张的病人，约半数可并发大出血，而肝硬化引起门静脉高压症合并溃疡病者可达15%～20%，在大出血时，部分病人难以鉴别。除根据病史、体征、实验室检查、B型超声检查等鉴别外，可试用三腔管压迫止血，如为溃疡病大出血则无效；必要时经输血、输液，待血压平稳后，择期行X线钡餐检查或纤维内窥镜检查，以明确诊断；也可在出血期作选择性腹腔动脉造影或急诊纤维内窥镜检查明确出血点定位。
【治疗】 肝内型门静脉高压症是肝硬化引起的，对肝硬化主要由内科护肝治疗。外科治疗的主要目的是食管、胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血和预防再出血，其次是纠正脾功能亢进和处理顽固性腹水。外科治疗不能阻止或延缓肝硬化的进程，相反可能加重肝损害，伴有食管胃底静脉曲张的门静脉高压症病人中，仅有50%可发生出血，所以对未曾出血的病人多不主张作预防性手术。
治疗方法的选择和治疗效果的评估，主要依据是对肝功能损害程度的判断。目前最常用的仍是Child分级（表21-1）。
表21-1 Child肝功能分级
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*胆红素1 mg/dl=17.10 μmol/L
（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗
1.非手术治疗 适用于肝功能损害严重的病人（Child C级）和大出血的紧急处理。
（1）一般治疗：输液（限制钠量）、输血（尽量输新鲜血）、补充血容量，严密观察血压、脉搏，纠正休克。
（2）垂体后叶素：能使心排出量减少，内脏小动脉收缩，门静脉血流减少，门静脉压力降低，使曲张静脉破裂处形成血栓而出血停止。用法为垂体后叶素20U加入5%葡萄糖溶液200ml中，于20分钟内快速静脉滴注。隔4～6小时后可重复应用。其不良反应是使冠状动脉收缩而引起心肌缺血，有高血压、冠心病者禁用。药量过大可加重肝功能损害。近年来多主张垂体后叶素与血管扩张药物（如心痛定、硝普钠、异丙肾上腺素等）联合应用。也有人经选择性腹腔动脉插管注入垂体后叶素，效果较好。另外，有人报告应用人工合成生长抑素——善得定（Sandostatin）效果明显优于垂体后叶素。
图21-3 三腔管压迫止血法
（3）双气囊三腔管压迫止血：利用双气囊充气分别压迫胃底和食道下段，达到止血目的。方法：先检查证实三腔管通畅，双气囊充盈膨胀均匀，弹性良好，无漏气。之后，经病人一侧鼻孔插入胃内（约50～60 cm），将胃囊充气150～200 ml，用夹子夹住导管口，再轻轻将管往外牵拉，至不能拉动并有弹力感时，将食管囊充气100 ml，夹住导管口。然后将三腔管固定在鼻部，并在管端以0.5 kg重量悬挂于滑车装置上作牵引压迫。插管后抽除胃内容物，冷生理盐水洗胃，观察有无出血，如无鲜血吸出，则示压迫止血有效（图21-3）。
一般置管压迫24～48小时，最长不宜超过72小时，每隔12小时应放空气囊观察10～20分钟，如仍出血即再行充气。压迫持续过久，可使食管、胃底粘膜发生糜烂、坏死。置管期间应加强护理，注意清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎，注意防止气囊上滑至咽喉部引起窒息。
（4）纤维内镜下直视止血：①硬化剂注射，即将硬化剂在内镜下注射到食管曲张静脉内或静脉旁。一般自贲门上2 cm处开始作2～3层环行注射，硬化剂可选用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇等，每注射点剂量为1～3ml，1次总量20 ml左右，每周注射1次，4～6周完成治疗。即期止血率可达90%，但其再出血率较高，约为30%～45%。②环状结扎：在内镜下置入特制的环状结扎器，将食管曲张静脉多部位环状结扎，一般需1～4次结扎完成治疗。环状结扎是以内痔环扎为基础的改良技术，主要适用于非出血期。初步应用证明，其是安全有效的止血方法。
2.手术治疗 对肝功能状况相对较好（Child A、B级）的急性大出血，或有过出血史或曾作过硬化剂治疗的病人，应积极准备，掌握时机，及时进行手术治疗，以防止再出血，加重肝损害。
（1）门体分流术：将门静脉主干或其主要属支与下腔静脉或肾静脉进行吻合，使高压的门静脉血流全部或部分进入下腔静脉，降低门静脉压力。手术方式主要为：①门腔分流术：门静脉与下腔静脉作侧侧或端侧吻合；②肠腔分流术：肠系膜上静脉与下腔静脉作侧端、端侧、侧侧或架桥式吻合；③脾腔分流术：脾切除后，脾静脉断端与下腔静脉作端侧吻合；④脾肾分流术：脾切除后，脾静脉断端与左肾静脉作端侧吻合（图21-4）。另外，还有选择性门体分流术，其只选择性分流胃、脾区的门静脉血流，使食管胃底部静脉压降低，如远端脾肾分流术（Warren手术）、冠腔分流术（Inokuchi手术）。
图21-4 分流手术
近年来开展一种新的肝内门体分流术（TIPS）是采用介入放射技术，经颈内静脉插管，通过肝右静脉，在肝内穿刺门静脉分支，建立门静脉与肝静脉通道（口径8～10mm），完成肝内门体分流，以降低门静脉压力，控制出血，消除腹水，获得满意效果。TIPS增加了门静脉高压症的治疗手段。
（2）门奇断流术：阻断门静脉系统的血流经食管胃底部静脉丛流向奇静脉、半奇静脉通路，控制食管胃底静脉曲张破裂出血，并维持门静脉血流向肝灌注的压力。断流术式繁多，以贲门周围血管离断术为最佳，并可与其他术式如胃底横断术、食道下端横断术联合应用。手术包括切除脾，切断食管下端6～8 cm及胃近端1/2范围内的所有动、静脉分支。尤要注意不能遗漏切断胃冠状静脉的高位食管支和胃后静脉（图21-5）。
国内有人开展经皮肝穿刺冠状静脉栓塞术，是在介入放射条件下经皮肝穿刺，进入肝内门静脉分支，作门静脉造影后，将导管插入胃冠状静脉，注入栓塞剂，阻断食管曲张静脉血流，达到止血目的。本法操作技术要求高，栓塞后可再通，再出血率较高。
分流术和断流术各有其优缺点。分流术止血效果可靠。但根据血液动力学的观察，肝硬化时，门静脉压力升高是维持门静脉血流向肝脏灌注的代偿动力。分流术分流了门静脉血流量，降低了门静脉的压力，也就减少了肝血流灌注，必然影响肝的功能。同时吸收了肠内氨的门静脉血流，部分或全部未经肝内解毒、转化，分流进入体循环，影响大脑的能量代谢而引起肝性脑病，因此分流术并不能降低门静脉高压症的死亡率。断流术只要做到彻底断流，即时止血效果良好。同时维持或增加了门静脉压力，保证了门静脉向肝血流灌注量，有利于肝功能的改善。因此目前较多学者认为在手术治疗上，既要控制出血，又要保证肝的供血，贲门周围血管离断术是较为合理的。而且此手术适应证较宽，操作较简便，病人负担较小，易于普及推广。
图21-5 贲门周围血管的解剖及血管离断术
1.胃支；2.食管支；3.高位食管支；4.异位高位食管支；5.胃短静脉6.胃后静脉；7.左膈下静脉
（二）脾肿大、脾功能亢进的治疗
严重脾肿大、脾功能亢进，多见于血吸虫病晚期。血吸虫病性肝硬化者，肝功能多较好，施行单纯脾切除，消除脾功能亢进效果良好，大部分病人可恢复劳动力。少数伴有食管胃底静脉曲张甚至引起大出血者，脾切除可减少门静脉的血流量，门静脉压力可有所降低，但止血效果不可靠，应考虑同时行贲门周围血管离断术。
（三）顽固性腹水的治疗
门静脉高压症引起腹水宜先限制水、钠摄入，用利尿剂或抽腹水回输等内科治疗，对内科治疗无效的顽固性腹水可考虑外科治疗。外科治疗方法有：①门腔侧侧分流术：可降低门静脉压力，减少淋巴液的生成。但易引起肝性脑病，只能应用于肝功能较好的病人。②胸导管颈内静脉吻合术：扩大胸导管出口，改善淋巴液引流，增加淋巴液进入血循环量。但扩张的胸导管壁很薄，手术难度大，成功率低。③腹腔颈静脉转流术：是通过一根具有单向阀门的硅胶管将腹水回输入血循环。硅胶管一端插入腹腔，另一端从颈内静脉插入上腔静脉，利用胸腹腔压力差，使腹水随呼吸有节律地从腹腔流向静脉。手术简单，疗效满意。