第一节 肾损伤
【病因】
1.开放性损伤 因锐器、枪弹贯穿致伤。常伴有胸、腹部损伤，伤情往往较重。
2.闭合性损伤 直接暴力如腰、腹部受撞击或挤压。间接暴力如高处落下时发生的对冲力，可引起肾或肾蒂损伤。
3.医源性损伤 系指在施行手术、内腔镜检查或治疗时发生肾脏意外损伤。
【病理】
1.肾实质损伤（1）肾挫伤：损伤轻微，肾包膜及肾盂肾盏完整。（2）肾裂伤：①表浅肾皮质裂伤可形成肾周围血肿；②肾实质深度裂伤可引起广泛的肾血肿，破入肾盏引起血尿、尿外渗。（3）肾粉碎伤：肾实质有多处裂伤，破碎成多块。常有严重的出血及尿外渗。
2.肾盂裂伤 较为少见，常伴肾实质损伤。
3.肾血管损伤 肾蒂血管损伤比较少见，可为肾蒂或肾段血管部分或全部撕裂引起大量出血，也可仅内膜撕裂引起血栓。
肾挫伤及表浅肾皮质裂伤属轻度肾损伤，其他为重度肾损伤（图28-1）。
【临床表现】
1.休克 重度肾损伤，尤其合并其他脏器伤时，因创伤和出血常发生休克。
2.血尿 肾挫伤时血尿轻微，重度肾损伤则呈肉眼血尿，血块可阻塞尿路。血尿与损伤程度不一定成正比。
3.疼痛及肿块 伤侧肾区或上腹部疼痛，由于肾包膜张力增加或软组织损伤所致，多为钝痛。血块通过输尿管时发生肾绞痛。血液、尿液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激征状。伤侧肾区常可发现痛性肿块。
4.其他 尿外渗及血肿易继发感染，引起发热，并有全身中毒症状。(https://www.daowen.com)
【诊断】
1.病史及体格检查 根据损伤病史及临床表现，一般可确定肾损伤。严重的胸、腹器官损伤症状可掩盖泌尿系症状，须尽早收集尿液标本，必要时导尿检查，以免漏诊。
2.化验 血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。尿中乳酸脱氢酶含量增高，也有参考价值。
图28-1 肾损伤分类
（1）轻型裂伤；（2）挫伤；（3）（5）重型裂伤；（4）粉碎伤；（6）肾蒂伤
3.特殊检查 ①大剂量静脉肾盂造影：能了解两侧肾脏功能及形态、肾损伤的范围和程度。肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。②CT检查：能清晰显示肾裂伤、尿外渗和血肿范围，并可了解肝、脾、胰腺及大血管的情况。③B型超声检查：有助于了解对侧肾情况。
肾脏损伤主要需与腹腔脏器损伤相鉴别。后者也表现出血、休克等危急症状，但有明显腹膜刺激征状，腹腔穿刺抽出血性液体，尿液检查无红细胞，影像检查肾无异常。
【治疗】
多数肾挫裂伤可用保守疗法治疗，仅少数需手术治疗。
1.紧急处理 主要为防治休克，及时补液、输血，并确定有无合并其他器官损伤。
2.非手术治疗 绝对卧床，至少2～4周；补充血容量；维持水、电解质平衡，保持足够尿量；密切观察血压、脉搏、呼吸、体温变化；应用抗菌药物预防感染；应用止血及止痛药物；观察尿血色及肿块大小变化。恢复后2～3个月内不参加体力劳动。
3.手术治疗 适应证为：①开放性肾损伤；②肾盂破裂；③肾蒂伤；④疑有腹腔脏器损伤；⑤肾粉碎伤。闭合性肾损伤病人在保守治疗期间有下列指征时，需手术治疗：①休克难以纠正，提示继续有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降；③腰、腹部肿块增大，局部症状明显。
手术方式：肾损伤病人宜经腹部实行手术。阻断肾动脉后再探查肾脏，根据情况可作肾修补术、肾盂修补术、肾血管修复术或肾部分切除术。只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾功良好时，才施行肾切除。必要时可行体外肾手术。