一、原发性肝癌
原发性肝癌（本节简称肝癌）的流行有明显的地理分布差异，亚洲、非洲发病率高于欧美、大洋洲。在我国，肝癌发病率高，且地区集中，南方高于北方，沿海高于内陆。江苏启东、上海崇明、广西扶绥等地区发病率高达40/10万以上。本病高发于青、壮年男性。平均年龄44岁，男、女之比为3∶1。肝癌死亡率在恶性肿瘤中占首位，为男性恶性肿瘤死因的第3位，女性第4位。
【病因病理】 肝癌的病因尚未定论。目前研究认为，肝癌是多因素的协同作用经多个阶段的发展所致，密切相关的因素有黄曲霉素摄入、乙型肝炎病毒感染、饮水污染等，此外还与酗酒、吸烟、遗传因素等有关。
肝癌大体形态类型分为3型：结节型、巨块型和弥漫型。结节型最多见，可为单个或多个大小不等结节散在分布，多伴有严重的肝硬化。巨块型可为单个巨块或密集的多结节融合而成，其周围有时有小的散在结节，称卫星结节，多不伴有肝硬化或伴轻微肝硬化，但较易发生巨块破裂出血。弥漫型最少见，为许多灰白色点状结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化结节区别。
肝癌病理组织类型分为3型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。肝细胞癌最多，在我国肝癌中占90%左右，大多伴肝硬化，常有乙肝病毒感染背景。另外有一种多见于青少年，预后较好的纤维板层型癌是肝细胞癌的特殊类型。
肝癌的转移首先侵入门静脉和肝静脉分支，癌栓经门静脉在肝内播散；门静脉主干被癌栓阻塞则可引起门静脉高压症；经肝静脉或门体静脉交通支进入体循环发生肝外转移，多见于肺，次之为骨、脑等。经淋巴道转移以肝门淋巴结最常见，其次为胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结。还可直接蔓延至横膈和邻近脏器，此外，腹腔种植性转移也不少见。
【临床表现】 肝癌早期多无特殊表现，当病人出现自觉症状时大多已进入中、晚期。常见的临床表现为肝区疼痛，上腹饱胀，食欲不振，发热，消瘦，乏力，肝肿大或上腹部肿块等。
1.肝区疼痛 多为肝癌首发症状，由于肿瘤生长，肝包膜张力增加，或肿瘤侵犯肝包膜所致。呈持续性钝痛或胀痛，进行性加重。位于肝右叶顶部癌可刺激膈肌引起右肩背部牵涉痛。
2.肝肿大 是肝癌常见体征，有时是病人首发表现。肝呈进行性肿大、质硬，表面有结节感，边缘不规则，右季肋部隆起或触及上腹部肿块，一般无触痛。位于肝右叶顶部癌可出现膈局限性隆起，肝浊音界升高。
3.消瘦、乏力、腹胀、厌食、发热、腹泻 是早期非特异性症状，往往不被重视。晚期则可出现黄疸、腹水、下肢浮肿、贫血等恶病质表现。有些病人可有低血糖、红细胞增多、高血钙、血小板增多等少见症状。
4.转移症状 肺、骨、脑等远处转移时，病人出现咳嗽、咯血、骨痛、偏瘫等相应症状。
5.并发症 癌肿破裂出血、上消化道出血、肝昏迷和严重感染等是肝癌的主要并发症，也往往是肝癌病人死亡的主要原因。
【诊断】 有典型临床表现的肝癌不难诊断，但多属晚期，预后不良。因而，应重视早期诊断。尤其对中年男性、有肝炎病史的病人出现肝区疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、不明原因的低热、进行性肝肿大等症状者，应提高警惕，进行严密观察，深入检查。在肝癌高发区开展健康普查能发现早期无症状的小肝癌病人，可获较好的治疗效果。
肝癌诊断检查可分为定性和定位两个方面。
1.定性诊断
（1）甲胎蛋白（AFP）测定：目前对诊断肝细胞癌具有特异性。常用的方法有：①琼脂扩散法；②对流免疫电泳法（对流法）；③反向间接血球凝集法（血凝法）；④火箭电泳自显影法（火箭法）；⑤放射免疫测定法（放免法）。前三种为定性的方法，敏感性低，阳性率约为70%；后两种则为定量的方法，敏感性高，阳性率增高，可用于人群普查。但随着敏感性的增加，假阳性率也会增加，如采用高低敏检测法配合对照并作追踪观察，诊断正确率可达90%以上。在我国肝癌的诊断标准是病人AFP＞500μg/L持续4周，或AFP200～500 μg/L持续8周，结合阳性体征的发现则可作出肝癌的诊断。有人报道，AFP单克隆抗体（AFPMcAb）的检测可进一步提高肝癌诊断的阳性率。
AFP阳性还可见于妊娠期疾病、生殖腺胚胎性肿瘤、活动性肝病及肝硬化病人，在肝癌诊断时应予排除。
（2）血清酶学和肿瘤标记物检查：血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、乳酸脱氢酶（LDH）、5'-核苷磷酸二酯酶（5NPD）及其各自的同工酶等均有辅助诊断价值，但也均不同程度的缺乏特异性。
近年对肝癌血清标记物的研究，初步观察到异常凝血酶原（AP）、酸性同工铁蛋白（HIF）等与AFP联检有较高的诊断价值。
2.定位诊断
（1）B型超声波检查：是临床广泛应用的首选的非侵入性检查方法，可显示肿瘤的部位、形态、大小、内部液化及门静脉或肝静脉内癌栓等，可发现直径1～2 cm的病灶。其诊断符合率可达90%。
（2）CT检查：是影像技术中最好的检查方法之一，也是目前临床上逐渐普遍应用的非侵入性检查。平扫可发现1～2cm的病灶，增强扫描可提高分辨率，诊断符合率达95%。近年发展的CTA，即经肝动脉注入碘油，2～4周后作CT检查，可检出直径0.5 cm的微小肝癌。
（3）核素扫描：有助于显示肝的全貌，对大肝癌有定位价值。常用的核素有99m锝、198金和113m铟等。直径大于3 cm的病灶，诊断符合率85%。近年来采用单光子发射计算机体层扫描（SPECT），可获三维显像，能分辨1～2 cm的病灶，提高诊断符合率10%。
（4）核磁共振显像：其诊断价值与CT相仿，但无放射性损害，可分辨大于2.0 cm病灶，对病灶内部结构显示优于CT。
（5）选择性肝动脉造影：为早期肝癌定位诊断最优的检查方法。但经皮穿刺股动脉插管为侵入性检查，应慎重操作。对血管丰富的肝癌，可分辨0.5～1.0 cm病灶，阳性检出率为87%～95%。
（6）X线检查：X线透视或肝区平片可发现右膈肌抬高、运动受限或局限性隆起、肝影像增大或肝形态改变。X线钡餐检查可见胃小弯受压、推移或结肠肝曲下压等。X线检查对不同部位的肝癌定位均有一定价值。
（7）肝穿刺活组织检查：可获得病理诊断。但在盲视下穿刺，易出现假阴性，在B超引导下穿刺可减少盲目性，提高阳性率。肝穿刺有时会引起肿瘤破裂、内出血和针道转移等，因此，临床上现已很少应用本诊断方法。(https://www.daowen.com)
（8）腹腔镜检查：可直接观察肝前、下方的表面情况，对诊断有一定帮助。但其视野局限，价值有限。
（9）剖腹探查：对高度怀疑或定性阳性而定位检查不能确定肝癌诊断者，必要时应及早作剖腹探查。
原发性肝癌主要与下列疾病相鉴别。
1.肝硬化 原发性肝癌大多合并肝硬化。肝硬化一般多有肝炎或血吸虫病史，病程长，症状有反复，有肝硬化体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾大等，AFP多为阴性，肝功能异常。作B超、CT、肝动脉造影等检查有助于鉴别。
2.肝脓肿 多有细菌感染或阿米巴肠病史，急性期有感染症状，肝肿大，有触痛，AFP阴性。作B超、CT等检查不难鉴别。
3.肝包虫病 常有与羊、犬等动物密切接触史，多发于牧区，病史长，一般情况良好，肿块呈囊性，不伴肝硬化。B超见典型的液性暗区。血象见嗜酸性细胞增多。AFP阴性，Casoni皮肤试验、补体结合试验阳性。
4.肝良性肿瘤 常见有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤和肝囊肿。这些病变病程长，发展慢，全身情况良好，不伴肝硬化，肝功能正常，AFP阴性。B超、CT、核素扫描等检查各有其特征，与肝癌显像不同。
5.继发性肝癌 多无肝病史和肝硬化表现，多有原发灶症状，发展相对缓慢，AFP测定多为阴性。需全面分析，仔细检查，对原发灶症状不明显者，应重点检查胃、结肠、胰、乳腺等器官。
6.邻近器官肿瘤 右肾、胰、胃、结肠肝曲、胆囊等邻近器官和腹膜后肿瘤可将肝推移或压迫而误诊肝癌，常需借助AFP测定，B超、CT和其他特殊检查作鉴别，必要时行剖腹探查，以明确诊断。
【预防】 肝癌的病因远未清楚，然而其发病的主要相关因素来自于环境是无疑的。我国在高发地区已推进所谓“改水、防霉、防肝炎”的七字方针，采取综合措施，降低发病率，力求早期发现，早期诊断，早期治疗，提高存活率。具体措施有：①减少环境污染，改造饮用水，防止粮食霉变；②广泛开展乙型肝炎疫苗的接种，尤其对新生儿，阻断围产期传染；③严格对供血员、饮食和儿童保健工作人员的筛选；④对高发区易感人群和慢性肝病者，定期进行AFP高敏法普查和可疑者追踪检查。
【治疗】 肝癌治疗的目标一是根治，二是延长生存。为此目标，必须强调早期治疗、积极治疗和综合治疗。早期手术切除是最有效的治疗方法。
1.手术治疗
（1）手术切除：对小肝癌（直径≤5 cm）和未超过半肝的局限性肝癌；心、肺、肾功能无严重损害；肝功能代偿良好，无黄疸、腹水、下肢浮肿；未侵及第一、二肝门，无远处转移者可行一期手术切除。切除要求是既彻底去除癌灶，又尽可能多地保留肝组织。根据癌肿部位和大小，肝硬化的程度，结合全身情况酌情施行局部切除、亚肝段或肝段切除、肝叶切除、半肝切除和三叶切除术。保留正常肝组织至少30%，有肝硬化者则需保留50%以上。
（2）姑息性手术和复发再手术：对不能切除的肝癌采用肝动脉结扎和（或）栓塞治疗，以减少肿瘤供血，使癌肿缩小。部分病人选择适当时机可争取二期切除。对手术切除后病人，经AFP监测和影像检查，发现复发者，如一般情况良好，病变局限，可施行再次切除，或联合应用激光气化、微波热凝、液氮冷冻或无水乙醇注射等间质疗法。
（3）并发症手术：癌肿破裂出血者，如病灶小而局限，肝硬化较轻，全身情况尚好，可考虑做肝叶或局部切除术；不能切除者可行肝动脉结扎加栓塞术，并用明胶海绵、大网膜或纱布填塞止血，同时给以输血、止血药物等。癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂大出血病人，多伴严重肝硬化，可采用双气囊三腔管压迫止血，硬化剂注射或手术止血。如病人有黄疸、腹水时则预后极差。
（4）肝移植：肝癌行肝移植虽在临床获得成功，但由于移植时肝癌已属晚期，加之免疫抑制剂的应用，常见移植肝复发癌，效果较差。
2.化学治疗
（1）全身化疗：通过静脉给药进行全身化疗的进展甚微，还没有一个相对肯定的治疗方案。由于我国肝癌病人多伴有肝硬化，对有明显肝功能损害者，化疗有害无益，普遍认为不宜采用。目前临床常用药物有：顺氯铵铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、阿霉素、氨甲喋呤、噻替哌、丝裂霉素、长春新碱等。据临床验证，对肝癌有效的仅氨甲喋呤（MTX）、阿霉素（ADM）与氟脲嘧啶（Fu）3种。
（2）肝动脉灌注化疗：是将较大剂量的化疗药物直接作用于肿瘤部位，而全身为低浓度状态。一般与肝动脉结扎或栓塞联合应用。
①肝动脉插管化疗：术中发现不能切除，作肝固有动脉结扎者，在结扎的动脉肝侧插入导管，也可经胃右动脉或胃网膜右动脉插管送入肝固有动脉。导管由腹腔引出，固定于皮肤上。常用5-氟脲嘧啶、噻替哌等药物，每日或隔日经导管灌注1次，导管保留1～3周。也有将导管连接于皮下埋植的微型灌注药泵施行持续灌注。
②经皮穿刺肝动脉栓塞治疗：通常在X线下经皮穿刺股动脉，插管至肝固有动脉或超选择插管至患侧肝动脉，注入化疗药物和栓塞剂。常用药物为顺氯铵铂、阿霉素、丝裂霉素等。常用栓塞剂为碘油和剪为小片的明胶海绵。定期重复施行，有助于提高疗效。
（3）导向治疗：所谓导向治疗是利用对肝癌有高亲和力的物质，如免疫特异性抗体和具有物理特异性、生物特异性、肿瘤血管特异性的药物作为“载体”（又称火箭），把对肿瘤杀伤力强的药物，如化疗药物、毒蛋白、放射性核素等称为“弹头”，送入肝癌内，直接作用于肿瘤。是当前肿瘤治疗研究中最活跃的课题之一。
3.放射治疗 适应证不受解剖部位限制，如第一、二肝门区有肿瘤累及者放疗后肿瘤缩小时可争取二期手术治疗，主要适用于全身情况尚好，肝功能良好，肿瘤较局限而又不能手术切除，肝切除面有残癌，或切除后又复发者。而伴有肝硬化、黄疸、腹水以及远处转移者不宜作放疗，常用60钴、深部X线和直线加速器等外照射治疗，剂量每日1.0～1.5Gy，一个照射野100 cm2，一个疗程总剂量为40～60Gy。
4.免疫治疗 临床上先后试用卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、转移因子、免疫核酸等均未获显著效果。近年初步应用于临床的有OK432、IL-2、LAK细胞、固化瘤苗等均有一定疗效，但仍有待进一步研究。
5.中药治疗 常与其他疗法配合应用，其特点是辨证论治，能改善症状和全身情况，减轻放、化疗的不良反应。
原发性肝癌是严重危害人类健康的疾病，我国对肝癌的研究取得了一些令人鼓舞的成果，包括流行病学和病因学研究、癌基因和免疫学研究、诊断技术和综合治疗的进展，总体疗效显著提高。但尚有许多问题有待解决和完善，还需进一步深入研究和大量的临床实践。