第三节 胃 癌
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。据统计，其占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道肿瘤的第1位，我国每年大约有18万人发病，男多于女，年龄多在40～60岁。
【病因】 胃癌的病因尚未完全清楚，但显然与多种因素有关，如遗传、血型、体质、种族等内在因素；生活习惯、职业、饮食种类、饮水，嗜好、环境土壤等外部因素。其中以生活、饮食习惯和遗传素质为最重要。
医学家一致认为，有些良性胃病可发生恶性变，如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、残胃炎，尤其是萎缩性胃炎以及胃酸缺乏症等。近来研究发现，胃幽门螺杆菌（helicobacterpylori，HP）是胃癌发生的重要因素之一。HP感染阳性者胃癌发生的危险性是HP感染阴性者的3～6倍。HP感染后产生氨，其中和胃酸而引致低胃酸，导致分解硝酸盐的细菌在胃内滋生，产生的亚硝酸盐以及N-亚硝基化合物具有致胃粘膜癌的作用；另外，HP的代谢产物，包括一些酶和毒素也能直接损害胃粘膜，导致DNA的损伤，其可能诱发基因突变而致癌。
【病理】 胃癌可发生在胃的任何部位，最常见于胃窦部，其次为胃小弯，再其次为贲门，胃大弯和前壁较为少见。胃癌大体形态分为早期胃癌和进展期胃癌。
1.早期胃癌 病变局限于粘膜及粘膜下层，不论是否已有淋巴转移。分3型：Ⅰ型隆起型：癌块隆起约5 mm以上。Ⅱ型浅表型：癌块微隆于凹陷在5 mm以内；有3个亚型：Ⅱ a表面隆起型，Ⅱb平坦型，Ⅱc表面凹陷型。Ⅲ型凹陷型：深度超过5mm。国内又提出小胃癌（癌灶直径小于5 mm），把胃癌诊断水平推向早期始发阶段。有报道微小胃癌术后5年存活率100%。
图16-9 进展期胃癌的分型
2.进展期胃癌 分为3型（图16-9）：①肿块型癌：常呈息肉状或巨块状，突入胃腔，呈菜花状，表面常破溃、出血、坏死或继发感染，癌肿生长较慢，转移较晚。②溃疡型癌：癌中心部凹陷呈溃疡，四周边缘隆起，质硬，溃疡直径一般大于2.5 cm，周围有浸润。此型易发生出血穿孔。③弥漫型癌：癌细胞弥漫浸润于胃壁各层内，遍及胃的大部或全部，病变部位胃壁增厚、变硬，呈“革袋状”。本型癌细胞分化较差，恶化程度较高，转移较早。
从组织学来看，胃癌绝大多数为腺癌。按WHO分类，将胃癌分为如下几种类型：①腺癌，包括乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌；②腺鳞癌；③鳞状细胞癌；④低分化癌；⑤未分化类癌。胃癌的转移途径有如下几种方式。
1.直接蔓延 癌肿向胃壁四周临近器官或组织直接侵犯，最常侵及肝、胰、横结肠。癌细胞也可沿粘膜下层淋巴网蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。
2.淋巴转移 除直接蔓延外，癌组织尚可沿淋巴道途径扩散，这是最重要的转移方式。癌细胞侵入淋巴管后形成栓子，随淋巴液转移至局域淋巴结，最后汇集到腹腔淋巴结。目前将有关淋巴结分成下列各组：①贲门右区；②贲门左区；③胃小弯区；④胃大弯区；⑤幽门上区；⑥幽门下区；⑦胃左动脉干周围；⑧肝总动脉周围；⑨腹腔动脉周围；⑩脾门；⑪脾动脉干周围；⑫肝十二指肠韧带内；⑬胰头十二指肠后；⑭肠系膜血管根部；⑮结肠中动脉旁；⑯腹主动脉旁（图16-10）。部分癌肿可出现超越上述方式而直接侵及远处淋巴结，即所谓跳跃式转移：①通过胸导管转移致左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；②通过肝圆韧带转移到脐周围。
3.血行转移 常发生在晚期，癌细胞通过血行，播散到肝、肺、骨骼、脑等处。
4.腹腔种植 癌肿穿透胃浆膜，癌细胞种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面。胃癌还可转移至卵巢，称Krukenberg肿瘤，具体途径不清。
图16-10 胃癌淋巴转移途径
1.贲门左区；2.贲门右区；3.胃小弯区；4.胃大弯区；5.幽门上区；
6.幽门下区；7.胃左动脉干；8.肝总动脉周围；9.腹腔动脉周围；10.脾门；
11.脾动脉干周围；12.肝十二指肠韧带内；13.胰头十二指肠后；
14.肠系膜血管根部；15.结肠中动脉旁；16.腹主动脉旁
【临床表现】 胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型。如不规律的上腹不适，隐痛，嗳气，反酸，食欲减退，轻度贫血等类似慢性胃炎症状，很难归咎于癌肿所引起，易被忽略。
随着胃癌病程的进展，病人有上腹疼痛，食欲不振，出现消瘦，体重减轻。胃窦癌晚期可致幽门梗阻而有呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。胃癌病人可有突发上消化道大出血或急性胃穿孔。
晚期病人可出现上腹包块及其他转移引致的症状，如肝转移、腹水、锁骨上淋巴结肿大、消瘦、贫血等恶病质表现。(https://www.daowen.com)
体检：早期无明显阳性体征，晚期上腹部可触及肿块，有压痛。肝脏可因转移而肿大，并可扪到坚实结节。腹膜有转移时可发生腹水，有移动性浊音。有远处淋巴结转移时，可在左锁骨上内侧摸到肿大淋巴结，质硬而较固定。发生盆腔转移时，直肠指检可触及肿块。
【诊断】 纤维胃镜、电子胃镜及超声内镜的应用和胃液细胞学检查技术的改进，使早期胃癌诊断率逐渐增高。有资料表明，早期胃癌术后3年、5年和10年术后生存率分别为97.8%、90.0%和61.9%；而癌肿侵犯浆膜层后存活率大为降低，悬殊很大。因此，早期诊断才是提高治愈率的关键。
早期发现胃癌应注意如下几方面的检查。
对中年以上有长期溃疡病史而近来症状加重，或有疼痛节律性改变者；既往无胃病史而出现消化道症状者，或突然出现呕血、黑便者，必须进行详细检查。有癌前期病变者，如胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉等，应作定期随诊检查，早期积极治疗。其主要检查方法，有X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查。三者联合应用是提高早期胃癌诊断率的关键性手段。
1.X线钡餐检查 双重对比，气钡造影能提高早期胃癌诊断率，可发现较小的病灶。
2.胃镜检查 电子内镜和超声内镜，大大提高了分辨清晰度，可用电视、录像和摄像显示，并可进行活组织检查，超声内镜还可辨别胃癌的浸润程度，甚至发现胃外淋巴结转移。
3.细胞学检查 胃脱落细胞学检查，可用冲洗法或应用胃镜摩擦涂片。
4.其他检查 胃癌病人大多胃内游离酸缺乏和减少，用组胺刺激后，游离酸的改变不明显。大便隐血持续阳性。此两点对诊断胃癌有帮助。
近来研究发现，胃幽门螺旋杆菌HP（+）和胃癌发病呈明显相关，HP感染作为环境因素之一，可能是胃癌发生的重要始发因素。胃癌到了晚期，根据持续性疼痛、呕血、黑便、消瘦、部分病人上腹可扪及肿块，诊断不难，但治愈可能性较小。
【治疗】 目前主张综合治疗，以外科手术治疗为主，辅以化疗、放疗、介入治疗以及免疫学治疗等。
（一）手术治疗
迄今为止，胃癌的有效治疗方法是胃癌根治手术。根治手术的要求是：按胃癌肿块位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。由于癌肿沿胃壁蔓延一般可达5 cm，手术切除应离癌肿至少6～8 cm。关于清扫淋巴结范围，将16组淋巴结按转移早晚顺序粗略划分为三站：沿胃小、大弯侧各组淋巴结为第一站；腹腔、胃左、肝总、脾动脉周围的各组为第二站；余组为第三站。根据清扫淋巴结范围，依次分为3种不同的根治术式：①根治术Ⅰ（R1）：清扫了第一站淋巴结；②根治术Ⅱ（R2）：清扫全部第二站淋巴结；③根治术Ⅲ（R3）：清扫第三站淋巴结。目前，一般认为淋巴结切除应清扫到第二站，即R2根治术式，但如未超出粘膜内范围的早期癌症，施行R1术式已足够。
当癌肿已达晚期，已不能根治。有幽门梗阻，可作胃空肠吻合术以解决进食问题。术中发现有广泛转移、大量腹水及肿块固定者，应放弃根治手术。若全身情况允许，可作病灶局部姑息切除。
（二）化学疗法
胃癌联合化疗方案较多。基本上以5-氟脲嘧啶（5-Fu）为基础，然后在丝裂霉素（MCC）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、VP16、CF等中选择一种或两种组成联合方案。近来已研究表明，选择性胃动脉灌注化疗对晚期胃癌有一定的疗效。
（三）免疫治疗
肿瘤免疫治疗可分为主动免疫、被动免疫和非特异性免疫治疗3类。①主动免疫：用阿霉素预先处理病人，然后用自体胃癌细胞免疫，可使生存期明显延长。②被动免疫：应用白细胞介素Ⅱ激活外周血、肿瘤引流区域淋巴结和肿瘤组织内浸润淋巴细胞，使其有杀伤肿瘤细胞的功能。③非特异性免疫治疗：常选用左旋咪唑、PSK、颗粒法丙酸杆菌、卡介苗、短小棒状菌和微小病毒等。另外有干扰素、肿瘤坏死因子和某些细胞因子的应用，正处于试验阶段。
（五）放射治疗
胃癌放疗可在术前、术后进行，放疗后可引起上腹部放射性炎症。