一、膈下脓肿
在膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿通称为膈下脓肿。腹腔脓肿有半数发生于膈下，诊断和治疗都有其特殊性。膈下腹膜的淋巴网丰富，形成脓肿后全身中毒症状重。目前人们对膈下脓肿的解剖定义还存在争议，从实用的观点来看，下列7个间隙的脓肿均称为膈下脓肿，如：右侧的右肝前上间隙和裸区、右肝前下间隙和右肝后下间隙（右肾上方）；左侧的左肝上间隙、左肝前下间隙和左肝后下间隙（小网膜囊）。右肝后下间隙也有人称为右肝后上间隙。
【病理】 原发病可以为膈下脓肿的定位提供重要线索。阑尾炎常导致右肝后下间隙脓肿，胆囊、胃和十二指肠的穿孔易发生右肝前上间隙或右肝下间隙的脓肿，胰腺炎好发生小网膜囊脓肿，降结肠憩室炎会造成左肝前下间隙脓肿，而胃大弯高位溃疡穿孔及脾外伤或脾脓肿易形成左肝上间隙脓肿。
小的膈下脓肿可自行吸收。大的膈下脓肿若得不到及时的诊断和治疗，可向胸腔、支气管、心包或腹腔穿破，死亡率极高；也可穿破胃或结肠形成“自家”引流或并发消化道大出血。
【临床表现】 大多数膈下脓肿在形成中无明显临床表现，偶尔在病灶的前部或后部有疼痛和压痛。膈肌运动受限。当脓肿位于肝上间隙时常伴有膈胸膜渗出。在脓肿的后期，可有肋间隙增宽、饱满和水肿。
抗生素治疗通常可缓解一些临床表现，因此主要全身表现是周身不适、高热以及心率加速。
X线检查对膈下脓肿的诊断极为重要。X线下发现膈下气液面、膈胸膜渗出时，对膈下脓肿有确诊价值。遗憾的是这些都是脓肿后期的X线征象。X线平片上更常见的征象是患侧膈肌运动受限、膈肌抬高及膈胸膜渗出。侧位X线片有助于判断脓肿的位置靠前还是偏后。CT和超声检查对绝大多数膈下脓肿具有确诊和定位价值。
肝下间隙脓肿不影响膈肌运动，也无膈胸膜渗出，因而其诊断比肝上间隙脓肿困难。
【诊断】 膈下脓肿往往需要多次体格检查、X线检查和扫描检查综合分析判断才能作出明确定位诊断。在任何腹膜感染性疾病后出现不明原因的发热，同时无切口感染及腹腔脓肿的诊断依据，此时应首先考虑膈下脓肿。有这么一句话：“当考虑体内有脓肿而查不到脓肿时，脓肿多在膈下”。
【治疗】 除了用抗生素、输液和支持治疗等一般治疗外，膈下脓肿的治疗原则是引流。其方法有在超声或CT导引下经皮穿刺置管引流和切开引流两种。(https://www.daowen.com)
切开引流有下面3种途径（图14-3）：
1.位于后面的脓肿可经病侧12肋床引流，切口应横向，不要与肋骨平行，以免进入胸腔；也可经侧腹膜外途径进行引流，它比后路引流更简单、更直接。
2.位于前面的脓肿可行肋缘下切口，切开腹横筋膜，后沿腹膜外途径分离，钝性分开脓腔引流，不进入腹膜腔。
图14-3 膈下脓肿的引流途径
（1）经腰部切口引流；（2）经前腹切口引流
3.膈下脓肿的引流是否进入腹腔并不重要，有些脓肿行腹膜外途径很难找到或引流不畅，此时必需行经腹腔或经胸腔引流。经胸腔引流需分期进行，第一期手术先使胸膜粘连，5～7天后行二期手术。经腹腔引流可以一期完成。
只要引流通畅，膈下脓肿的预后好。但是，有时很难保证引流通畅，尤其是右肝前上间隙和左肝后下间隙脓肿。右肝上间隙的巨大脓肿常需要一期或分二期经胸腔引流。左肝后下间隙脓肿往往需要多次手术引流，由胰腺炎造成的左肝后下间隙脓肿尤其如此。