四、滴虫阴道炎
滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起，多以泡沫状黄白色稀薄液体为特征的阴道炎症。
（一）病原体及致病特点
阴道毛滴虫是常见的性传播疾病病原体，其适宜在温度25～40℃、pH 5.2～6.6 的潮湿环境中生长，在pH 5 以下或7.5 以上的环境中则不生长。月经前、后阴道pH 发生变化，月经后接近中性，隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫得以繁殖，引起炎症发作。滴虫能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，并可吞噬乳杆菌，阻碍乳酸生成，使阴道pH 升高。滴虫阴道炎患者的阴道pH 5～6.5。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中。滴虫能消耗氧，使阴道成为厌氧环境，易致厌氧菌繁殖。美国报道，约60%的患者同时合并细菌性阴道病。
（二）传播方式
（1）经性交直接传播：是主要的传播方式。与女性患者有一次非保护性交后，约70%男性发生感染，通过性交男性传染给女性的概率可能更高。由于男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源。
（2）间接传播：经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等传播。
（三）临床表现
潜伏期为4～28 日。10%～50%患者无症状。主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，或有灼热、疼痛、性交痛等。若尿道有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹窿有多量分泌物，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状、有臭味。分泌物呈脓性是因分泌物中含有白细胞，若合并其他感染则呈黄绿色；呈泡沫状有臭味是因滴虫无氧酵解糖类，产生腐臭气体。带虫者阴道黏膜无异常改变。
（四）诊断
对有阴道炎症状和体征的患者，阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。临床常用的是生理盐水悬滴法，显微镜下见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移，敏感性60%～70%。对可疑患者，多次悬滴法未能发现滴虫时，可送培养，准确性达98%左右。取分泌物前24～48 小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。
（五）治疗
因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，欲治愈此病，需全身用药。主要治疗药物为抗滴虫药物甲硝唑及替硝唑。
1.全身用药
推荐方案：甲硝唑2 g，单次口服；或替硝唑2 g，单次口服。甲硝唑的治愈率为90%～95%，替硝唑的治愈率为86%～100%。替代方案：甲硝唑400 mg，每日2 次，连服7 日。
2.性伴侣的治疗
对目前性伴侣及症状出现前4 周内的性伴侣均应进行治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交。
3.随访
应对症状持续存在或症状复发的患者进行随访及病原体检测。由于滴虫阴道炎患者再感染率很高，可考虑对患有滴虫阴道炎的性活跃女性在初次感染治疗后3 个月重新进行筛查。
4.治疗失败的处理
对初次治疗失败且排除再次感染者，增加甲硝唑剂量及疗程仍有效。若初次治疗失败，可重复应用甲硝唑400 mg，每日2 次，连服7 日；若再次治疗失败，给予甲硝唑或替硝唑2 g，每日一次，连服5 日，建议同时进行耐药性监测。
（六）妊娠合并滴虫阴道炎
通常不建议对所有孕妇进行滴虫阴道炎的筛查，但对有异常阴道分泌物的孕妇应进行滴虫的检测。妊娠期滴虫阴道炎可导致胎膜早破、早产及低出生体重儿。目前认为甲硝唑治疗并不能改善围生期并发症，仅可能缓解阴道分泌物增多的症状，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，阻止滴虫传播，推荐方案：甲硝唑400 mg，每日2 次，连服7 日或甲硝唑2 g，顿服。目前圈外研究证实妊娠期使用甲硝唑未增加胎儿的致畸率，但因国内药物说明书仍注明妊娠期禁用。因此，应用甲硝唑时，最好取得患者及其家属的知情同意。分娩时，女性新生儿通过产道时很少感染滴虫及出现阴道分泌物异常的情况，但可能导致产妇产褥感染。甲硝唑能通过乳汁排泄，用药期间及用药后12～24 小时内不宜哺乳。服用替硝唑者，服药后3 日内避免哺乳。