持续性枕后位、枕横位
在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，枕部在下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，若胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位（图11-10）或持续性枕横位。发病率5%左右。
图11-10 持续性枕后位
（一）原因
1.骨盆异常
常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。同时常伴有中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态，而成为持续性枕后位或持续性枕横位。此外，扁平骨盆前后径短小，均小骨盆各径线均小，容易使胎头以枕横位衔接，胎头俯屈不良，旋转困难，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。
2.胎头俯屈不良
持续性枕后（横）位胎头俯屈不良，以较枕下前囟径（9.5 cm）增加1.8 cm 的枕额径（11.3 cm）通过产道，影响胎头在骨盆腔内旋转。若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前（侧）方，胎头枕部转至后（侧）方，形成持续性枕后（横）位。
3.子宫收缩乏力
影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果关系。
4.其他
前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤、头盆不称、胎儿发育异常等均可影响胎头内旋转，形成持续性枕后（横）位。
（二）诊断
1.临床表现
临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕骨持续性位于骨盆后方压迫直肠，枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，发生宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后（横）位常致活跃晚期及第二产程延长。若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降，应考虑持续性枕后位。
2.腹部检查
胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。
3.肛门或阴道检查
枕后位时盆腔后部空虚。若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查，借助胎儿耳郭及耳屏位置及方向判定胎位，若耳郭朝向骨盆后方，诊断为枕后位；若耳郭朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。
4.B 型超声检查
根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。
（三）分娩机制
在无头盆不称的情况下，多数枕后位及枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。在分娩过程中，若不能转成枕前位时，其分娩机制如下：
1.枕后位
枕后位内旋转时向后旋转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部朝向骶骨呈正枕后位，其分娩方式有：
（1）胎头俯屈较好：胎头继续下降至前囟先露抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之胎头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏［图11-11（1）］。此为枕后位经阴道分娩最常见的方式。
（2）胎头俯屈不良：当鼻根出现在耻骨联合下时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前缘娩出前囟、顶部及枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、颏部相继由耻骨联合下娩出［图11-11（2）］。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出更加困难，多需手术助产。
图11-11 枕后位分娩机制
2.枕横位
部分枕横位于下降过程中内旋转受阻，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45°成为持续性枕横位时，虽能经阴道分娩，多数需用手或胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。
（四）对母儿影响
1.对产程的影响
持续性枕后（横）位容易导致第二产程延缓及胎头下降停滞，若未及时处理常导致第二产程延长，甚至滞产。
2.对产妇的影响
胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。
3.对胎儿的影响
第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，围产儿死亡率增高。
（五）处理
若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。
1.第一产程
（1）潜伏期：应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早使用缩宫素。
（2）活跃期：宫口开大3～4 cm 产程停滞，除外头盆不称可行人工破膜，使胎头下降，压迫宫颈，增强宫缩，推动胎头内旋转。若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。若宫口开大＞1 cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道分娩。在试产过程中，出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。若经过上述处理效果不佳，宫口开大＜1 cm/h 或无进展时，也应行剖宫产术。宫口开全之前，嘱产妇勿过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。
2.第二产程
进展缓慢，初产妇已近2 小时，经产妇已近1 小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆下口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转为枕前位有困难时，也可向后转为正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴后一侧切开，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。
3.第三产程
因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静脉注射或肌内注射子宫收缩剂，以防发生产后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感染。