四、处理
根据不同的病因进行不同的处理，因胎头方位不正、产式异常、前置胎盘和羊水过多等，引起的胎头浮动的处理，已在前面有关章节谈及，故此处不再重复，其他原因的处理如下。
1.骨盆狭窄的处理
作为骨产道的骨盆可分为入口平面、中平面及出口平面，每个平面至少有其前后径、横径。在正常形态下，入口平面的前后径（骶耻外径或骶耻内径）最小，故入口平面狭窄的前后径短小的扁平骨盆为多见。中平面各径线中则以其横径为最小。如果其横径（即坐骨棘间径）较正常短小，而其他平面的外径均正常的话，称中骨盆狭窄。出口平面各径线中亦以横径（坐骨结节间径）为小。如横径较正常短，则耻骨弓角度也较小，骨盆下口平面的前三角亦较小，而迫使胎头取后三角娩出。故在此时须做后矢状径的测量。如横径与后矢状径之和＜15 cm，骨盆内聚，一上宽下窄，形状似漏斗，故称漏斗形骨盆。但对胎头浮动的原因来说，居首的应是入口平面的各径线狭窄，特别是扁平骨盆的处理，将成为骨盆狭窄处理的重点。均小骨盆居次，多为绝对性狭窄，多须剖宫产结束分娩。
（1）入口平面狭窄的具体处理：扁平骨盆的骶耻外径为17.5～18 cm，骨盆对角径为11.5～12 cm 的临界性狭窄，以及骶耻外径为16.5～17.5 cm，骨盆对角径为10～11 cm的相对性狭窄者，对正常大小胎儿而言，无论其骑跨征为阴性可疑或阴性，均须充分给予试产的机会。并在试产前应做好应急剖宫产准备。在正常宫缩情况下，对骑跨征阴性或可疑者，一般的试产时间为6 小时。若母儿情况均良好，试产时间可适当延长，但最多也不得超过10 小时。对骑跨征阳性者，其试产时间则相应缩短。试产2～3 小时，如胎头仍骑跨在耻骨联合上不入盆。有明显的头盆不称者，应停止试产，改行剖宫产术。在试产中，接产者应密切观察产妇的一般情况与产程进展的同时，也应密切监视宫内胎儿的情况。二者同等重要，缺一不可。
①对产程进展的观察与处理：因胎头浮动未衔接，而前羊水囊较突，且胎心良好者，可抬高臀部，在头低臀高位下，检查无脐带前置后，刺破胎膜。多数临界性狭窄与部分相对性狭窄者的胎头能在刺破胎膜后迅速衔接入盆。产程进行顺利，胎膜破裂后胎心好的话，可从阴道分娩。若胎头在胎膜破裂2 小时后仍不能入盆或产程已进行一段时间之后，出现宫缩乏力，先露下降缓慢或停滞，可用缩宫素加强宫缩继续试产，但应严密观察。在加强宫缩后，胎头仍不下降或下降缓慢的试产失败者，宜剖宫产结束分娩。
因扁平骨盆常使胎头过于俯屈，并以不均倾位入盆，胎头矢状缝与入口横径一致，故胎头小囟门较大囟门易摸到。此时即使产力好，胎头已达盆底，常因第二产程延长，而须产钳助产。
②对胎儿宫内情况的观察与处理：胎心率的改变及其与宫缩的关系（CST）是试产中观察胎儿宫内情况的重要内容。它较羊水粪染、胎动、胎心率的改变与胎动的关系（NST）更重要。常用胎心宫缩电子监护法，监护宫缩时以下周期性胎心率变化。
早期减速（ED 或早减）：是指图形规律与宫缩同步。减速从宫缩早期开始，至宫缩结束前完全恢复，其减速低谷恰好在宫缩的顶点之后，相差不到15 s。下降幅度与宫缩强度成正比。产妇吸氧或改变体位后，图形不变。但注射阿托品可使早减消失。说明它是宫缩时胎头受压，使颅内压升高，刺激迷走神经兴奋，以及宫缩使胎盘循环发生暂时障碍，致使胎儿短暂缺氧所致。只有在早减频发或使胎心率下降至100 次/分以下，提示胎儿宫内窘迫外，一般不伴有胎儿宫内窘迫或酸中毒，预后良好。
晚期减速（LD 或晚减）：是指减速始于宫缩开始30 s 以后，其减速低谷比宫缩顶点晚40 s 以上，减速幅度为每分钟10～20 次，一般不超过每分钟40 次。其后不伴有加速。注射阿托品不能解除减速。晚减是因子宫胎盘功能不足，宫缩时胎心减速，宫缩过后，由于胎儿缺氧，可能存在酸中毒，使其胎心率不能在短期内恢复。晚减的幅度和发生的次数与胎儿缺氧的程度成正比。晚减初次出现在第二产程无重要意义，但应给予吸氧，左侧卧位，减缓过强宫缩与缩短第二产程等措施。如在第一产程中反复出现晚减或其出现超过20%的宫缩时，提示胎儿宫内缺氧，可能存在酸中毒。则应在吸氧、减缓宫缩的同时，行剖宫产结束分娩。
可变减速（VD）：VD 与宫缩关系不大，下降与恢复都快，图形不规则，常呈V 形或U 形，可低至每分钟60～80 次。改变孕妇体位、注射阿托品可改变图形，是产程中最常见的胎心率减速图形。主要是因脐带受压、闭锁或因宫缩阻断了宫壁血流，使胎儿供血突然减少所致。多见于产时胎膜破裂后，脐带绕颈、打结、过短或脱垂。若胎儿胎盘功能正常，则在宫缩间歇时，胎儿可获得足够的氧和排出CO2。在改变产妇体位、吸氧和缓解宫缩后，若VD 减少或消失，则预后良好。若在采取以上措施后，VD 仍存在，且反复出现，均为危险征象。若VD 之后，出现缺乏基线变异的加速波，提示严重缺氧和酸中毒，则应迅速结束分娩。如无从阴道迅速娩出胎儿的条件时，则尽快剖宫产娩出胎儿，并准备好新生儿急救措施。
总之，试产中如遇有胎儿宫内窘迫，则应做好新生儿抢救的各项准备，并根据当时产程的进展情况，迅速决定分娩方式。如无从阴道结束分娩的条件，例如胎先露过高未达到盆底与宫口未开全等，则应迅速做剖宫产娩出胎儿。
（2）中平面狭窄的处理：如遇均小骨盆，胎头除须通过入口平面狭窄的考验外，还要通过中平面、出口平面狭窄处。由于胎头要在骨盆中平面完成俯屈及内旋转动作，如果中平面狭窄，则胎头的俯屈和内旋转动作难以完成，而处于持续性枕横位状态。如果骶前凹较大，下降的胎头则可向后方旋转成枕后位。宫口开全后，如果胎头最大径线已超过坐骨棘平面，可用手将胎头转至枕前位，在很好的产力下，可从阴道自然分娩。否则多须用胎吸或产钳助产。在手术助产前，如无宫内胎儿窘迫，应让产妇多用力屏气使胎头进一步下降，因胎头越低越对手术有利。如果胎头双顶径仍停留在坐骨棘间径以上，不继续下降，或出现胎儿宫内缺氧或酸中毒表现，应行剖宫产术。
（3）骨盆下口狭窄的处理：出口横径狭窄时，耻骨弓下二角空间不能充分利用，胎头被迫向后移，利用后三角区出口娩出。临床上常用出横径与后矢状径之和来估计。如两者之和＞15 cm 时，多数胎儿可经阴道分娩。两者之和为13～15 cm 时，多数须用胎头吸引术或产钳助产。但会阴切口要大，以免会阴严重撕裂；两者之和≤13 cm 者，足月胎儿一般不能从阴道娩出，应行剖宫产术。但临床上亦曾见过体重较小的临近足月儿，在孕妇取膀胱截石位下，做较大会阴切口，以枕后位自然娩出。
2.巨大胎儿的处理
主要是骨盆正常大小，胎儿体重超过4 000 g 而胎头浮动的处理。
（1）产前处理：如孕妇有糖尿病家族史或有糖尿病“三多”症状，或已诊断为糖尿病者，应重做血、尿糖检查，并做饮食和（或）用降糖药控制血糖。孕36 周后，根据胎盘功能和糖尿病控制情况，以及B 超测量胎头、胎胸围、股骨长度预测胎儿体重及大小，决定分娩方式。
（2）产时处理：应严密观察产程进展，特别是胎头的下降速度。如果宫缩良好，胎头仍浮动不入盆。骑跨征阳性，出现明显头盆不称；或在较强宫缩下胎头虽已入盆，但下降缓慢或停滞在中平面（坐骨棘水平）以上者；或第二产程延长，估计须用较困难的中位产钳助产者，宜行剖宫产结束分娩，以减免孕妇的损伤与胎婴儿的伤亡。反之，如宫缩良好，儿头下降顺利，胎先露在宫口开全时，已达+2 以下，即使有第二产程延长，亦可在低位产钳或胎头吸引术下，从阴道分娩。
因巨大胎儿的耐受能力比正常儿差，尤其以糖尿病孕妇的巨大儿的耐受力更差。一般的脐带缠绕也可能会因拉得过紧或受压更大，而使胎儿突然死亡或出现严重窒息。接产者应高度警惕，做宫缩胎心连续监护，以及时发现胎儿宫内窘迫，随时准备为结束分娩而改用剖宫产和做好新生儿复苏准备。
若胎儿虽已宫内死亡，但出头仍有困难者，则行穿颅或碎胎术。须待宫口开全或接近开全，胎头已固定或可用手固定于骨盆入口处时，术者用钳夹持穿刺点的头皮，用刀或剪刀剪开头皮2～3 cm，然后手指护送穿颅器穿刺，张开穿颅器左右旋转，破坏脑组织使之排出，亦可用人流负压吸管吸出脑组织，缩小胎头后不难娩出。如娩出仍有困难，可利用钳颅器压轧颅骨，按骨盆轴向外牵拉娩出胎儿。如有娩肩困难，可按肩性难产处理，或做碎胎术。术后均应仔细检查宫腔、宫颈、阴道及会阴有无裂伤，并用抗生素预防感染。
3.胎儿脑积水的处理
脑积水是由于脑中央导管狭窄，或中隔形成，或第四脑室出口粘连和狭窄，引起脑脊液循环阻滞，脑脊液潴留于脑室，使颅腔增大，积液可达500～3 000 mL，胎儿头围＞50 cm，因胎头过大而不能入盆。还可伴有脊柱裂和足内翻畸形等。分娩过程中可引起阻塞性难产，如处理不及时可导致子宫破裂。
（1）如果在产科检查时，在耻骨联合上方可摸到超常宽大的头颅，其骨质薄而具弹性，颅骨缝宽，囟门大而紧张；B 超测双顶径在11 cm 以上，且侧脑室增大，左右不对称，甚至脑结构不清，呈不规则的液性暗区等表现，即可确诊。
（2）确诊后应及早引产。宫口开大3 cm 后，即可用腰麻针头刺入宽大的颅缝中，引流出脑脊液，缩小头围后得以自然娩出活婴（死婴亦可做穿刺术或穿颅术）。术后（特别是穿颅术后）应注意检查宫腔、宫颈和阴道壁有无裂伤，并用抗生素预防感染。
4.子宫发育或位置异常及肿物阻塞软产道的处理
（1）妊娠子宫过度前屈形成悬垂腹，使子宫纵轴与骨盆轴不一致，胎头衔接发生困难，而浮动于耻骨联合之上。对此类孕妇，在孕期发现后，应用腹带包裹腹部，以减轻悬垂腹。临产时，除继续包裹腹部外，还应让产妇取半卧位纠正轴向，以利胎先露衔接并通过骨产道各径线。
（2）妊娠子宫后屈嵌顿于盆腔内时，临产后宫缩力不能使远离子宫内口的胎头进入宫口而在骨盆入口之上浮动。并有宫颈不扩张和尿潴留性尿失禁。此时，应做阴道检查，发现宫颈重度上移，胎头居宫颈后方，即可诊为妊娠子宫后屈嵌顿。应立即行剖宫产术。手术同时做子宫复位术，并做圆韧带和子宫骶韧带缩短术。
（3）前置胎盘、双子宫妊娠的未孕侧子宫、子宫下段肌瘤、宫颈癌或盆腔内较大的卵巢肿物，均可阻塞产道，而使胎头浮动于骨盆入口之上。它们在临产后发生产道梗阻时，只得先做剖宫产术娩出胎儿后处理阻塞物。根据阻塞物的不同做不同处理。例如前置胎盘须随胎儿娩出后即刻处理；较大的卵巢肿块，特别有出血或破裂者亦可随剖宫产后切除，至于宫颈癌的处理，因开展妇科防癌普查后现已少见。而且癌组织较脆以易出血，如能不干预，则先予抗感染处理，待剖宫产术后2～4 周再做研究处理（包括手术及放疗等）为妥。
（徐晓英）