输卵管恶性肿瘤
输卵管恶性肿瘤远较良性肿瘤多见，但也仅占女性生殖器肿瘤的0.5%～1%。输卵管恶性肿瘤有原发和继发两种。绝大多数为继发性癌，占输卵管恶性肿瘤的80%～90%，原发灶多位于宫体和卵巢，少数由宫颈癌、直肠癌或乳腺癌转移而来。转移途径主要有直接蔓延及淋巴转移。组织形态与原发灶相同。症状、体征和治疗取决于原发灶，预后不良。
原发性输卵管癌其发病率仅占妇科恶性肿瘤的0.5%，但由于部位隐匿，恶性度高，预后较差。平均发病年龄为52 岁，多发生于绝经后。
1.病因
病因不明，可能与慢性输卵管炎有关。70%的输卵管癌患者有慢性输卵管炎，50%有不孕史。
2.病理
单侧居多，好发于壶腹部，病灶起自输卵管黏膜。输卵管肿大增粗形如腊肠，类似输卵管积水或积脓，肿瘤大小多数直径在5～10 cm。晚期癌瘤可穿出浆膜层，并可侵犯整个输卵管，与周围组织粘连。切面见输卵管管腔扩大，腔内充满灰白色乳头状或颗粒状癌组织。伞端有时封闭，内有血性液体。镜下为腺癌，根据癌细胞分化程度及组织结构分3 级。多数输卵管癌为中分化或低分化癌。组织结构多类似于卵巢的乳头状浆液性腺癌，可找到砂粒体。此外，肿瘤有多种变型，如子宫内膜样癌、腺棘癌、腺鳞癌、鳞癌、透明细胞癌、移行细胞癌及黏液性乳头状癌等。
3.临床表现
患者的发病年龄40～60 岁，平均55 岁。不育史常见。输卵管癌早期无症状，体征常不典型，易被忽视或延误诊断。临床上常表现为阴道排液、腹痛、盆腔肿块，称输卵管癌“三联征”。
（1）阴道排液：排液是输卵管癌患者最常见也是最具特征性的症状，为浆液性黄水，量多少不一，呈间歇性，有时为血水样稀液。一般无气味，但个别有恶臭。液体可能是输卵管上皮在癌组织的刺激下产生的渗液，由于输卵管伞端常常闭锁或被癌瘤阻塞而通过管腔自阴道流出。
（2）腹痛：大约半数患者有耻区疼痛，多发生于患侧，为钝痛，一般不重，以后逐渐加剧呈痉挛性绞痛。当阴道排出水样或血性液体后，疼痛常随之缓解。钝痛可能与肿瘤发展，分泌物积聚，使输卵管壁承受压力有关，绞痛可能是由于输卵管企图排出其内容而增加输卵管蠕动所致。如出现剧烈腹痛，则多是并发症引起。
（3）下腹或盆腔包块：部分患者自己能在下腹扪及肿块。妇科检查可触及实性、囊性或囊实性肿物，大小不一，位于子宫一侧或后方，有的深陷于直肠子宫陷凹内，活动受限或固定不动。
（4）阴道出血：阴道不规则出血亦是常见症状之一，出血为肿瘤坏死侵破血管，血液流入子宫经阴道排出。
（5）腹腔积液较少见：呈淡黄色，有时呈血性。
（6）其他：晚期肿块压迫附近器官或广泛转移，可出现排尿不畅、部分肠梗阻的症状，以致恶病质。
4.转移途径及分期
癌细胞可经开放的伞端种植于腹膜，造成腹腔内广泛种植转移，也可经髂部、腰部及主动脉旁淋巴结转移，癌细胞还可经血液循环转移至阴道及肺等全身器官。现一般采用FIGO 2000 年制订的分期方法。
5.诊断
本病因少见，易被忽视，术前诊断率极低。如注意患者的临床症状，提高警惕，结合盆腔检查及各种辅助检查，术前诊断率将会提高。常用的辅助检查方法有以下几个方面。
（1）阴道细胞学检查：由于输卵管与宫腔相通，涂片中找到癌细胞的机会也较卵巢癌高。阴道涂片阳性，特别是涂片中见不典型腺上皮纤毛细胞，而宫颈和子宫内膜检查排除癌症存在者，应考虑为输卵管癌的诊断。
（2）分段诊断性刮宫：对绝经后阴道出血或不规则阴道出血，阴道排液者，经分段诊刮，排除宫颈及子宫内膜病变，有助于输卵管癌的诊断。
（3）腹腔镜检查：见输卵管增粗，外观如输卵管积水，有时可见到赘生物。但晚期病变播散到盆腹腔器官及卵巢，并有粘连，腹腔镜检查不易与卵巢癌相鉴别。
（4）B 超、CT 及MRI 检查：可确定肿块部位、大小、性质及有无腹腔积液等，有助于明确诊断和术前估计分期。
（5）血清CA125 测定：有助于诊断，但无特异性。
6.鉴别诊断
输卵管癌与卵巢肿瘤、输卵管卵巢囊肿不易鉴别。若不能排除输卵管癌，宜及早剖腹探查确诊。
（1）附件炎性肿物：原发性输卵管癌与输卵管积水或输卵管卵巢囊肿均可表现为活动受限的附件囊肿，盆腔检查时很难区别，且两者均可有长期不育的病史。但是如果患者有阴道排液，则应多考虑为输卵管癌。有时两者在手术中仍难鉴别，应在切下肿物后立即剖开，如输卵管腔内有乳头状组织应送冰冻检查，以利于诊断。
（2）卵巢肿瘤：早期时根据其临床表现鉴别一般不困难，当晚期伴有广泛的盆腹腔种植转移时，术前很难鉴别。
（3）子宫内膜癌：症状易混淆。一般内膜癌没有子宫外的肿块，通过刮宫病理即可确诊。但晚期输卵管癌侵及宫腔并扩散至附件时很难鉴别。
7.治疗
治疗原则同卵巢上皮性癌。
8.预后
输卵管癌的5 年存活率为20%～30%。预后与临床分期密切相关，Ⅰ期高达77%，Ⅱ期约40%，Ⅲ期仅20%。
（李婷婷）