会阴、阴道裂伤
会阴、阴道裂伤在分娩中大多数会阴与阴道裂伤同时存在。分娩时，由于先露部下降，直接压迫盆底组织，肛提肌向两侧、向下扩展，肌纤维伸长，肌束分离，会阴体变薄，尤其是在胎头娩出时，当俯屈不全或胎头较大或胎位不正时，易造成会阴阴道撕裂。有时，肩娩出时也可发生会阴阴道裂伤。
（一）病因
1.第二产程过快
常由于宫缩过强或产妇用力过猛，会阴阴道未能充分扩展，胎先露即很快经阴道娩出，从而引起裂伤。
2.胎儿因素
过大的胎儿、过期儿、胎方位异常，因过大或过硬的胎头对产道的扩撑过度而发生裂伤。也可因异常的方位，如持续性枕横、枕后位及面先露等导致胎头以较大的径线通过阴道，易发生裂伤。
3.阴道、会阴因素
如阴道狭窄、会阴体弹性差、会阴水肿、会阴阴道瘢痕等因素均可因无法充分扩展而发生裂伤。
4.助产不当
在施行阴道手术助产时，如产钳术、臀位助产或牵引术、胎头吸引等遇胎头过大，未行会阴切开或切口过小或接生者未能按正常机制助产，而导致会阴阴道裂伤。
（二）分类
按会阴及阴道撕裂程度可分为以下三度。
1.Ⅰ度会阴阴道裂伤
会阴及阴道后壁入口处黏膜、皮肤撕裂伤，未达肌层。
2.Ⅱ度会阴阴道裂伤
裂伤已达会阴体肌层，除肛门括约肌外的会阴体盆底肌群。累及阴道后壁，甚至阴道后壁侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，解剖不易辨别，出血较多。
3.Ⅲ度会阴阴道裂伤
裂伤累及肛门外括约肌，甚至阴道直肠隔及部分直肠壁。此种裂伤出血不一定很多。
（三）处理
会阴阴道裂伤一旦发生应立即进行修补术，取截石位，先仔细检查伤口，了解裂伤分度，看清解剖关系。手术原则是尽量使组织按解剖复位，对合整齐。术中止血要彻底，缝合由深到浅，由上至下。组织间隙不留无效腔。缝合前要用两块盐水纱布向阴道内填塞，上推宫颈以阻止产道流血影响下方伤口缝合操作。
1.Ⅰ度裂伤
术者以左手中、食指分别置于阴道裂伤的两侧，并向下向后压迫阴道后壁，充分暴露出裂伤顶端。阴道黏膜裂伤一般采用1-0 肠线，从顶端上0.5 cm 处始，第1 针缝好后，作为牵引，向下缝合，可连续或间断缝合，于处女膜环处止。会阴部裂伤创口以1 号丝线间断缝合。缝合会阴阴道伤口有四个解剖标志点，可作为缝合时的参照，以利缝合整齐复位。①伤口阴道顶端。②伤口阴道处女膜环。③小阴唇的皮肤黏膜交界处（黑白交界）。④会阴伤口的下端或不规则裂伤的分叉处。
2.Ⅱ度裂伤
阴道部裂伤缝合同上，在完成阴道部缝合后，须先缝合深层的阴部肛提肌伤口。缝合中为防止缝针穿透直肠壁，可将左手食指伸入肛门内做引导，也可在缝毕后，行肛门指检。如穿透直肠壁，应立即拆除重缝，以免术后发生感染或形成肠瘘。缝合不宜过密，否则影响血供而愈合不良。会阴部皮肤复杂裂伤要尽量恢复解剖位置，注意三角皮瓣区的缝合及血供。
3.Ⅲ度裂伤
Ⅲ度裂伤是最严重的会阴裂伤，除盆底肌肉、阴道黏膜及会阴体裂伤外，还累及部分或全部肛门括约肌，甚至达直肠黏膜。因修补缝合较复杂，术者必须熟悉会阴部解剖。手术的关键是止血彻底、避免无效腔和恢复正常解剖关系。
首先，应充分清洗创面，重铺消毒巾。仔细辨认局部解剖关系后，阴道顶端置大块纱布。必要时重新局部浸润麻醉。如有直肠前壁裂伤，先用2-0 肠线间断缝合直肠黏膜，针距为0.5 cm，不要穿透黏膜，也可用1-0 丝线全层缝合直肠伤口。然后，将断裂的肛门括约肌断端钳夹提起，以1-0 肠线或7-0 丝线端-端缝合2 针。以1-0 肠线间断缝合肛提肌、会阴深浅横肌及球海绵体肌等组织。再依次缝合阴道及皮肤伤口。术后留置导尿管，行肛检，嘱产妇做缩肛动作，以了解肛门括约肌缝合后有无功能恢复。术后常规应用抗生素预防感染，每天清洁会阴，无渣饮食或流食3～4 天。前3 天服用肠蠕动抑制药阿片或复方樟脑酊以控制大便，此后改用液状石蜡20～30 mL，软化大便以防止大便干燥使伤口裂开。
（徐晓英）