六、讨论
1.下腹疼痛
下腹疼痛为妇女常见的症状，多为妇科疾病所引起。应根据下腹痛的性质和特点，考虑各种不同妇科情况。
（1）起病缓急：起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；急骤发病者应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂，或子宫浆膜下肌瘤蒂扭转。反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂型或流产型的可能。
（2）疼痛部位：下腹正中出现疼痛，多为子宫病变引起，较少见；一侧下腹痛，应考虑为该侧附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢急性炎症，异位妊娠等；右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎；双侧下腹痛常见于盆腔炎性病变；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。
（3）疼痛性质：持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受，常为晚期生殖器癌肿所致；子宫或输卵管等空腔器官收缩，表现为阵发性绞痛；输卵管妊娠或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂样钝痛，宫腔内有积血或积脓，不能排出常导致下腹坠痛。
（4）疼痛时间：在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。与月经周期无关的慢性下腹痛见于下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症、盆腔静脉淤血综合征及妇科肿瘤等。
（5）放射部位：腹痛放射至肩部，应考虑为腹腔内出血，放射至腰骶部，多为宫颈、子宫病变所致；放射至腹股沟及大腿内侧，多为该侧附件病变所引起。
（6）伴随症状：腹痛同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐，应考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能；伴畏寒、发热，常为盆腔炎性疾病；伴休克症状，应考虑有腹腔内出血；出现肛门坠胀，常为直肠子宫陷凹积液所致；但恶病质，常为生殖器晚期癌肿的表现。
该患者急骤起病，又间断缓解及发作，严重时伴恶心、呕吐，或肛门坠胀感，查体右下腹压痛、反跳痛，右附件区可触及包块及压痛，入院考虑右侧卵巢囊肿蒂扭转或破裂可能。有急诊手术探查指征。
2.子宫内膜异位症
该患者术中探查为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，盆腹腔粘连严重，弥漫性子宫内膜异位病灶，患者婚后2 年未避孕未孕，合并原发性不晕，因此术中同时行宫腔镜检查发现子宫内膜息肉，同时行输卵管通液了解输卵管情况。术中分离粘连，恢复解剖，剥除卵巢子宫内膜异位囊肿，切除子宫内膜息肉，电灼盆腔子宫内膜异位病灶；ASRM 评分38 分，子宫内膜异位症Ⅲ期，术后给予GnRH-a 4 个月治疗，EFI 评分7 分，停药月经复潮后指导自然受孕成功。 对于子宫内膜异位症，进行手术治疗时需注意：
（1）充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。
（2）腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。
（3）DIE 处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术（segmental excision and reanastomosis）。
（4）输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双J 管作为指示。
（5）膀胱内异症应以施行病灶切除为主。
（6）合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。
（7）手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。
（李婷婷）