六、治疗
要高度重视首次治疗。首先应明确诊断及临床分期，根据患者年龄、全身情况、是否有生育要求、病理类型，以及医疗技术水平、设备等制订个体化的治疗方案。按照以放射、手术为主，辅以化疗、免疫治疗等综合治疗的原则进行治疗。
（一）放射治疗
1.适应证
放疗适用于：①各期子宫颈癌，且不受内科疾病的影响。②Ⅱb 以上的患者首选。③术后有淋巴结转移，切缘阳性，子宫旁浸润，淋巴或血管间隙、深部间质浸润等高复发风险的患者需补充放疗。
2.规范的子宫颈癌根治性放疗的方案
规范的子宫颈癌根治性放疗的方案是盆腔外照射加盆腔内近距离照射。此外，国际上还推荐同步放化疗。
（1）体外照射：盆腔野包括子宫、子宫颈、子宫旁和上1/3 阴道（Ⅲa 患者包括全阴道）、盆腔淋巴结、腹股沟深淋巴结。扩大野主要是腹主动脉旁淋巴结范围。照射前应设定好照射野，并用铅板或多叶光栅技术保护正常组织。
照射野包括：①盆腔前后野，又称矩形野，上界为L4 与L5 间隙，下界为闭孔下缘或肿瘤下缘下2 cm 以上，侧界为真骨盆外1.5～2 cm。②四野箱式照射，前界为耻骨联合前缘处的垂直线，后界为S2 与S3 间隙处的垂直线，上、下界同盆腔前后野。③扩大野照射，当髂总和（或）腹主动脉旁淋巴结受累时，照射野可从以上两野上缘向上扩大到所需照射的部位。全盆腔照射剂量为45～50 Gy；或每次1.8～2.0 Gy，5 次/周。扩大野照射剂量约为45 Gy，每次1.8～2.0 Gy，5 周完成。当肿瘤体积大时，先进行体外照射30 Gy 后再做盆腔内近距离照射，疗效更理想。
（2）盆腔内近距离照射：根据对“A”点（子宫颈外口上2 cm 与旁2 cm 的交点）的放射剂量率分为高（超过20 cGy/min）、中（3.33 cGy/min～20 cGy/min）、低（0.667 cGy/min～3.33 cGy/min）剂量率。多采用高剂量率盆腔内照射，每次6～7 Gy，一次/周，总剂量为35～42 Gy。
当局部肿瘤体积大、出血多时，可选用阴道盒、组织间插植治疗等方法。
（3）同步放化疗：研究已证实放疗同时辅以铂类为基础的化疗可明显控制盆腔肿瘤，提高患者生存率。因为化学药物可以充当放疗的敏感剂，此外其本身还能杀死肿瘤细胞，两种治疗手段的联合，可明显阻止肿瘤细胞的修复，使肿瘤细胞更加同步化，减少了缺氧细胞的比例。同步放化疗的具体方案如下所述。顺铂（DDP）60～70 mg/m2，静脉滴注，第1 天和第29 天联合放疗；氟尿嘧啶（5-FU）3～4 g/m2，96 小时持续静脉滴注，第1 天和第29 天联合放疗。顺铂40 mg/m2，静脉滴注，第1 天、第8 天、第15 天、第22 天、第29 天和第35 天联合放疗。
3.并发症
子宫颈癌放疗的并发症包括早期及晚期并发症。
（1）早期并发症：早期并发症是指放疗中或放疗结束不久发生的并发症，如子宫穿孔等机械性损伤，局部感染，尿频、尿急、尿痛、血尿等泌尿道反应，以及里急后重、腹泻、便血等胃肠反应等，多较轻。经对症处理，并保证富含蛋白质和多种维生素且易消化的饮食后，患者多能坚持治疗。严重的患者可暂停放疗，经对症治疗好转后，再恢复照射。
（2）晚期并发症：晚期并发症常见的有放射性直肠炎、膀胱炎、小肠炎、局部皮肤及皮下组织的改变、盆腔纤维化等。这里简单介绍最常见的放射性直肠炎和膀胱炎。
放射性直肠炎：多在放疗后半年至一年内发生，按直肠病变程度分为三度。①轻度，有症状，临床检查直肠无明显异常，但直肠镜检查见直肠壁黏膜充血、水肿。②中度，有明显症状，临床检查肠壁有明显增厚或溃疡。③重度，出现需要手术治疗的疾病，如肠梗阻、肠穿孔或直肠阴道瘘等。轻度和中度的放射性直肠炎以消炎、止血、对症处理的保守治疗为主，也可用药物保留灌肠；重度者一经诊断应择日手术。
放射性膀胱炎：多发生在放疗后一年以上，按临床表现分为三度。①轻度，有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜下见黏膜充血、水肿。②中度，膀胱黏膜毛细血管扩张性血尿，反复发作，甚至形成溃疡。③重度，膀胱阴道瘘的患者。轻度和中度放射性膀胱炎，采用抗感染、止血、对症治疗的保守治疗；重度者，应择日手术治疗。
盆腔纤维化：即盆腔呈冰冻骨盆状。严重者可导致输尿管梗阻及淋巴管阻塞，可采用活血化瘀类中药治疗，必要时手术。
（二）手术治疗
手术治疗的优点是能保护年轻患者所保留的卵巢及阴道的功能。适用于早期Ⅱa 以前、全身情况良好，且无手术禁忌证的患者。
1.手术类型
根据肿瘤对子宫旁、阴道、宫骶韧带、主韧带浸润范围选择不同的手术方式。
（1）Ⅰa1 期：年轻有生育要求的妇女可选择子宫颈锥形切除术，无生育要求的妇女可选择子宫全切术，可保留卵巢，无须清除淋巴结（淋巴结转移率小于1%时）。
（2）Ⅰa2 期：筋膜外子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术。对渴望生育的妇女可选用子宫颈广泛性切除术及盆腔淋巴结清扫术（腹膜外或腹腔镜下），保留正常卵巢，严密随访。
（3）Ⅰb1 期：次广泛子宫切除术或广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。肿瘤病灶最长径小于2 cm，渴望生育的妇女可选用子宫颈广泛性切除术及盆腔淋巴结清扫术（腹膜外或腹腔镜下），保留正常卵巢，严密随访。
（4）Ⅰb2 期～Ⅱb 期：先行新辅助化疗，确定有效后行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，可保留正常卵巢。若术中发现髂总淋巴结有肿瘤转移者，应行腹主动脉旁淋巴结切除或取样。
（5）Ⅲ期以上：放化疗联合治疗。
2.手术中和手术后常见并发症的预防及处理
（1）出血：术中出血常有两处，其一是清除淋巴结时直接损伤动、静脉，其二是分离主韧带或打输尿管隧道时损伤盆膈（盆底）静脉丛。若能看清出血点，可立即钳夹、缝扎止血。否则只有用纱布压迫或使用血管收缩剂，然后再缝扎止血；髂内动脉结扎，有时也能取得较好的效果；必要时还可盆膈填塞长纱条，术后24～48 小时后取出。术后出血可因出血点漏扎或结扎线松脱所致。若为阴道断端出血且可见者，可钳夹后缝扎止血；若为腹腔内出血，应立即开腹止血；若术后多日发生，多继发于感染，应加强抗感染并对症处理，积极预防出血可能导致的并发症。预防出血的关键是提高手术技能，操作轻柔，严密结扎止血。
（2）泌尿系统并发症：包括术中的直接损伤和术后的缺血性损伤两类。输尿管直接损伤多发生于处理骨盆漏斗韧带、宫骶韧带和打输尿管隧道等时，故术中应仔细解剖，避免误伤。缺血性损伤是因为局部血液循环差，造成局部输尿管缺血、坏死，故术中要注意保护膀胱、输尿管的营养血管，术后要保持输尿管通畅，积极纠正贫血、加强支持、预防感染。此外，由于手术可不同程度地损伤支配膀胱、尿道的神经；而膀胱功能麻痹也是常见的并发症之一，其发生率高达50%。因此，保留神经功能的手术方式越来越引起大家的关注。
（3）感染：随着抗生素的不断发展，感染的发生率明显降低。预防的措施包括术前仔细准备患者的阴道；术中严格无菌操作；术毕放置引流管，加强引流；术后积极支持患者全身情况，采用广谱预防性或治疗性的抗生素预防感染等。
（4）盆腔淋巴囊肿：由于腹膜后淋巴组织清除后留有无效腔，回流的淋巴液潴留在此形成囊肿。大的淋巴囊肿产生压迫症状，甚至引起输尿管梗阻。部分患者在淋巴囊肿的基础上合并感染，甚至高热，对这类患者应在抗感染的基础上行腹膜外淋巴囊肿切开引流术。子宫颈癌淋巴组织清除术中应仔细结扎淋巴管近、远端，预防盆腔淋巴囊肿的发生。
（5）其他并发症：如切口感染、肠梗阻、栓塞性静脉炎及肺栓塞等，其防治方法与其他腹部手术相同，在此不再赘述。
（三）化学药物治疗
近年来，化疗在子宫颈癌治疗中的作用得到了较大的提升。目前已知单药有效的药物包括：顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、长春新碱（VCR）、紫杉类药物、拓扑替康、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、氟尿嘧啶（5-FU）、博来霉素（BLM）、丝裂霉素（MMC）等，其中以顺铂效果较好。禁忌证为再生障碍性贫血、恶病质，以及有严重脑、心、肝、肾病变的患者。治疗模式包括：缓解性化疗（姑息性化疗，palliative chemotherapy）、同步放化疗、新辅助化疗（NAC）、辅助化疗。其中，NAC 最令人瞩目。
NAC 主要适用于局部肿瘤体积大的Ⅰb2 期～Ⅱa 期子宫颈癌患者，以及较年轻的Ⅱb期子宫颈癌患者。其目的是在手术或放疗前先行1～3 个疗程的化疗，能缩小肿瘤体积、降低分期，使手术更容易实施。同时可控制肿瘤的微小转移，提高疗效。目前的研究证实动脉和静脉化疗疗效相当，按照WHO 实体瘤疗效评价标准，NAC 总有效率大于80%，但尚未证实该方法能提高患者生存率。
（四）特殊类型的子宫颈癌的处理
1.子宫颈癌合并妊娠
子宫颈癌合并妊娠时应综合考虑临床期别、孕周、患者及家属的要求来进行治疗。总的原则如下所述。
（1）尽快处理，否则影响预后。
（2）若孕周超过28 周，估计胎儿能够存活，可先行剖宫产手术，再根据临床分期决定手术类型。
（3）若孕周不足28 周，胎儿不能存活，可先行放化疗使胎儿流产后再根据临床分期决定手术类型或治疗方案。
2.复发子宫颈癌
规范手术治疗1 年后、根治性放疗治疗3 个月后经体检和影像提示，病理证实的复发灶出现即为复发，多数复发灶在盆腔。治疗应根据患者的具体情况制订个体化综合治疗方案。
3.子宫颈残端癌
子宫颈残端癌指子宫次全切除术后所剩子宫颈发生的癌变。其预防、诊断、治疗及预后与普通子宫颈癌没有明显差别，但需特别注意的是对手术的技巧要求更高，损伤发生的概率较大。
（李婷婷）