六、肩先露
当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直，先露部为肩时称为肩先露。占妊娠足月分娩总数的0.25%。以肩胛骨为指示点，有肩左前、肩左后，肩右前、肩右后4 种胎位，是最不利于分娩的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠而自然娩出外，足月活胎不可能经阴道自然娩出。若不及时处理，容易造成子宫破裂，威胁母儿生命。
（一）病因
肩先露的常见原因：①经产妇所致腹壁松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式。②早产儿，尚未转至头先露时。③前置胎盘。④骨盆狭窄。⑤子宫异常或肿瘤，影响胎头入盆。⑥羊水过多。
（二）诊断
1.腹部检查
子宫呈横椭圆形，子宫横径较正常妊娠宽，子宫底高度低于孕周，宫底部及耻骨联合上方空虚；母体腹部一侧触及胎头，另一侧触及胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦；肩后位时，母体腹壁触及不规则的胎儿小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。根据腹部检查多能确定胎位。
2.肛门检查或阴道检查
胎膜未破者不易查清胎位，但横位临产后胎膜多已破裂，若宫口已扩张，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿肩部及头端位置，据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向母体前或后方，可决定肩前位或肩后位。例如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位（图11-19）。胎手若已脱出于阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手，因检查者只能与胎儿同侧的手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握，余类推。
图11-19 根据腋窝方向及肩胛骨位置确定胎位
3.B 型超声检查
通过胎头、脊柱、胎心等检测，能准确诊断肩先露，并能确定胎位。
（三）对分娩的影响
（1）横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段贴合不均匀，常发生胎膜早破及宫颈乏力。
（2）胎膜破裂羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。
（3）临产后，宫缩不断加强，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈被拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀被阻于骨盆上口上方，形成忽略性（嵌顿性）肩先露（图11-20），为对母体最不利的胎位。随子宫收缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理缩复环，为子宫破裂的先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。忽略性肩先露时，妊娠足月无论活胎或死胎均无法经阴道娩出，增加产妇手术产及术中术后出血、感染等概率。
图11-20 忽略性肩先露
（四）临床表现
肩先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，缺乏直接刺激，容易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，容易发生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。
（五）处理
1.妊娠期
定期产前检查，妊娠后期发现肩先露，及时采用胸膝卧位、激光照射（或艾灸）至阴穴矫正。上述矫正方法无效，应试行外转胎位术转成头先露，并包扎腹部以固定胎头。若行外转胎位术失败，应提前住院决定分娩方式。
2.分娩期
应根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等，综合判断决定分娩方式。
（1）足月活胎，伴有产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等），应于临产前行择期剖宫产术。
（2）初产妇、足月活胎，临产后应行剖宫产术。
（3）经产妇、足月活胎，首选剖宫产术。若宫口开大5 cm 以上，破膜不久，羊水未流尽，可在硬膜外麻醉或全麻下行内转胎位术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
（4）双胎妊娠足月活胎，第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。
（5）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。
（6）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术。术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。若有裂伤应及时缝合。注意防治产后出血，给予抗生素预防感染。