血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）为一罕见的微血管血栓-出血综合征，其主要特征为发热、血小板减少型紫癜、微血管溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等，成为五联征。当与妊娠合并存在时严重威胁母婴生命。
（一）病因和发病机制
（1）已近几年来随着分子生物学技术的进展，认识到vWF/ADAMTS13 在该病发病中的作用，发现了vWF 切割蛋白酶（vWFCP）与家族性和非家族性TTP 的关系，并弄清了其结构，阐明了其功能。vWF 是正常止血过程中必需的成分，在高剪切力血流状态时内皮细胞表面，血小板表面受体和vWF 多聚体三者之间就会相互作用，导致血小板与内皮细胞黏附。vWF 缺乏或分子结构异常会导致一种较常见的遗传性出血性疾病—血管性血友病（vWD）。另一方面，vWF 水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，可导致血栓性疾病。急性型TTP，其血浆中的vWFCP 常显示明显的不足，酶的活性在5%以下（正常人的活性在40%～70%）。急性TTP 患者血浆中存在IgG 型抗vWFCP 的自身抗体。在恢复期，患者vWFCP 活性恢复正常。
（2）内皮细胞损伤被认为是TTP 发病机制中关键的启动因素，可导致血小板聚集并在脑、肾和其他器官微血管内形成血小板血栓。Jimenez 等发现TTP 患者血浆可诱导脑和肾的（EMPs）水平增高5 倍，促凝活性增高2～3 倍，并且使细胞间黏附分子（ICAM-1）表达增高3 倍，VCAM-1 增高3 倍而对照组血浆和ITP 患者的血浆则无此作用，表明TTP 发生可能主要与内皮细胞激活而不是凋亡有关。临床发现在TTP 急性期EMP 水平显著增高，恢复期时EMP 水平与对照组相当。因此他们推论从EMP 水平及激活标志物表达来看，TTP患者血浆可激活并诱导微血管内皮细胞损伤。Laurence 等发现TTP 患者的血浆通过诱导血管内皮细胞凋亡而使血管内皮损伤，导致依前列醇（前列环素，PGI2）减少，分解加速，而正常血浆则有抑制这一过程的作用。
（3）观察发现TTP 发病与病毒或细菌感染、结缔组织病（系统性红斑狼疮所致的狼疮性血管炎）、妊娠、药物（磺胺药）等有关。据报道HIV 相关的TTP，伴有严重贫血和血小板减少及轻度的肾功能不全。患者血浆中存在一种或多种血小板聚集因子PAF，或缺乏PAF 抑制因子使血小板凝集。这些主要由聚集的血小板和少量纤维蛋白组成的透明样血栓广泛地出现在多处小动脉和毛细血管中，当红细胞提高病变的微血管时，受到机械性牵拉、撕裂而损伤、破碎，乃发生微血管病性溶血。
（二）临床表现
主要临床表现有以下几点。①发热。②血小板减少性紫癜，以皮肤淤点、瘀斑最为常见，也可发生内脏出血，脑出血为其死亡主要原因。③精神-神经症状：一过性头痛、呕吐、意识障碍、共济失调、抽搐，并具有反复多变特征。④严重溶血性贫血，可出现黄疸和血红蛋白尿。⑤肾脏损害：由于肾血管内血栓形成导致肾脏损害，除出现血尿外，还可发生溶血性尿毒症。⑥其他还可出现心肌损害、呼吸窘迫、眼部症状等。
（三）诊断与鉴别诊断
多数学者认为根据三联征（血小板计数减少、微血管溶血性贫血、中枢神经系统）即可诊断。Cutterman 等的诊断标准如下：
1.主要表现
（1）溶血性贫血，末梢血片可见红细胞碎片和异型红细胞。
（2）血小板计数＜100×109/L。
2.次要表现
（1）发热，体温超过38.3℃。
（2）特征性中枢神经系统症状。
（3）肾脏损害。
若有两个主要表现加上任何一个次要表现即可诊断。血化学检测：血清结合球蛋白减少，乳酸脱氢酶及间接胆红素增高，尿素氮、肌酐浓度升高；尿中可出现蛋白、红白细胞及管型。但因与先兆子痫-子痫综合征、狼疮性血管炎、产后溶血性尿毒症等同属血栓性微血管病，临床表现有许多相似之处，而治疗与产科处理原则有所不同，应注意与之鉴别。
（四）治疗
以往认为TTP 是一种严重的疾病，病死率较高。近几年随着治疗方法的进步，存活率明显提高，可达70%左右。
1.输血及血浆置换
鉴于TTP 母婴病死率高，诊断明确后应立即输新鲜冰冻血浆，输注后48～72 小时后血小板即有明显升高。因存在自身抗体抑制了ADAMTS13 的活性，故输入大量含有ADAMTS13 的FFP，可中和自身抗体。
2.可联合应用糖皮质激素
多选用泼尼松，每日60 mg，病情严重者可增至日剂量100～200 mg，待病情好转后减量。如输注血浆后48 小时无效，则宜采用血浆置换法，即将患者血浆通过血细胞分离机从全血中分离后去除，有形成分（红细胞、白细胞、血小板）回输，同时输入冰冻血浆，一般每日置换35～40 mL/kg。症状缓解后可减少置换次数，直至分娩。
3.抗血小板聚集治疗
可联合输注右旋糖酐-40 每12 小时 500 mL，及应用抗血栓素药物以解除血小板聚集，如双嘧达莫（潘生丁），每日剂量100 mg，可抑制ADP 的激活血小板聚集的作用；但须与阿司匹林合用，小剂量阿司匹林口服（每日50～80 mg）以抑制血栓素合成酶。经上述治疗病情稳定，争取在胎儿成熟后终止妊娠。
4.其他
最近有应用直线加速器脾区小剂量连续放射治疗顽固性TTP、效果显著的报道。
5.利妥昔单抗
FadiFakhouri 应用利妥昔单抗治疗6 名处于急性顽固期的血栓性血小板减少性紫癜患者，都缓解了症状，所有的患者，抗ADAMTS13 抗体都消失了，并且在接受治疗之后都检测到了明显的（18%～75%）ADAMTS13 活性。利妥昔单抗是一种很有希望的第一线治疗具有急性顽固性和严重复发性的与抗ADAMTS13 抗体相关血栓性血小板减少性紫癜的免疫抑制药。孕期及产后禁用。
（谷少华）