妊娠合并性传播疾病
妊娠妇女是性传播疾病的易感人群。妊娠期间孕妇全身和局部的免疫功能抑制（主要是细胞免疫抑制），为病毒及其他微生物的侵入和潜伏病毒的激活创造了条件。孕妇机体出现的内分泌功能增强、肝负担加重、组织水肿，以及不同程度的贫血，使孕妇机体抵抗力下降。膀胱受压、输尿管蠕动减慢、阴道黏膜及阴道内pH 改变等有利于性传播疾病各种病原体的生长繁殖，增加了性传播疾病的易感性。几乎所有的性传播疾病都能垂直传播，因此对孕妇、胎儿和新生儿危害极大。基于性传播疾病对母婴的严重危害，以及妊娠期发病和用药的特殊性，加上性传播疾病耐药病原体的出现，过去一些传统治疗方法已不再适合当前情况。下面就妊娠期常合并的几种性传播疾病的诊治问题进行论述。
（一）妊娠合并淋病
淋病是由革兰阴性淋病双球菌引起的，通过性交传播。妊娠期感染淋病，极易引起血行播散，发生菌血症或脓毒血症。妊娠期确诊淋菌感染者，应尽早给予青霉素治疗。分娩期应正确处理产程，严格消毒，注意纠正胎儿宫内缺氧和处理新生儿窒息。产后给予抗生素预防淋菌或其他细菌引起产褥感染。产后42 天常规复查，并取宫颈管或尿道内分泌物培养或镜检。淋病孕妇分娩的新生儿，应隔离观察，给予硝酸银或弱蛋白银点眼。
1.发病特点
淋病由淋病奈瑟菌感染所引起，潜伏期平均3～5 天。主要侵犯泌尿生殖系统，以尿道炎症状最为常见。女性由于尿道短、排尿较通畅，尿路刺激症状往往不明显，常以白带增多、下腹痛等生殖道症状为主。如发生输卵管脓肿和急性盆腔炎，可有急腹症症状。如果淋病奈瑟菌侵入血流并被带到其他部位则称为播散性淋病。孕期淋病奈瑟菌侵犯宫腔及胎儿可引起羊膜腔感染、胎膜早破、早产、胎儿生长受限（FGR）等。新生儿经阴道分娩时易被感染，导致新生儿眼炎。
2.诊断
（1）病史：患者有不洁性生活史，有相关的临床症状和体征。
（2）实验室检查：①分泌物涂片法。由于女性分泌物涂片杂菌较多，阳性率较低。但如果发现多核白细胞内的淋病奈瑟菌即可确诊。②细菌培养。准确率较高，并可同时做药物敏感试验，指导临床用药。③白细胞脂酶试验（LE）。是常用的价廉、简便、快速的筛选试验，虽然其敏感性和特异性不是很高，但作为筛选试验能提高诊断的准确率。④免疫酶试验（EIA）。虽有较好的敏感性和特异性，但仍不够理想，常作为传统方法的一种补充。
3.治疗
药物选择应以廉价、高效为原则，用单次大剂量疗法时要注意孕期用药的特殊性。用药前最好行细菌培养和药物敏感试验，根据各地区淋病奈瑟菌耐药情况选择药物。治疗时应注意患者是否有梅毒及其他性病，并追踪其性伴侣，必要时同时治疗。
（1）无并发症者
首选头孢曲松（菌必治）125 mg，单次肌内注射；或头孢克肟400 mg，单次顿服。作为替换方案：大观霉素2 g，单次肌内注射，头孢噻肟500 mg，单次肌内注射；头孢唑肟500 mg，单次肌内注射；或头孢替坦1 g，单次肌内注射；或头孢西丁2 g，单次肌内注射。同时口服丙磺舒1 g。对于疗效不佳或上述药物过敏者，可改用红霉素口服。
（2）有并发症者
①合并输卵管炎：头孢曲松250 mg，肌内注射，每日一次，连用10 天。②合并衣原体感染：红霉素500 mg，口服，每日4 次，连用15～21 天。③合并梅毒感染首选苄星青霉素240 万U 肌内注射，每日一次。④新生儿的处理：为预防新生儿患淋病奈瑟菌性结膜炎，新生儿出生后首选1%硝酸银眼药水滴眼，也可选用0.5%红霉素或1%四环素眼膏。如已感染淋病奈瑟菌性结膜炎，则选1%硝酸银眼药水滴眼，同时用头孢曲松25～50 mg/（kg·d）（最大剂量125 mg）肌内注射或静脉滴注，每日一次，用7 天。患儿父母也必须同时治疗。
4.播散性淋病
首选头孢曲松1 g，肌内注射或静脉滴注，每日一次，5 天后改为250 mg，肌内注射，每日一次，共7 天。作为替换方案有：头孢噻肟1 g，静脉滴注，每8 小时一次；或头孢唑肟1 g，静脉滴注，每8 小时一次；或大观霉素2 g，肌内注射，每12 小时一次。各方案均持续应用至病情改善24 小时以后，改用头孢克肟400 mg，口服，每日2 次，共7 天，
5.分娩方式
淋病如能早期、及时、彻底地治疗，预后好，一般不用终止妊娠。分娩方式无特殊要求。
（二）妊娠合并非淋病性尿道炎
非淋病性尿道炎主要是指尿道感染沙眼衣原体、解脲支原体所致的尿道炎。沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染蔓延至腹腔，可引起肝周围炎或肝脓肿。解脲支原体虽然在孕妇下生殖道中定植率较高，但对于妊娠结局影响不大，一般仅与胎膜早破有关。胎儿经阴道分娩，约70%被感染，引起新生儿包涵体性结膜炎、鼻咽部感染及肺炎，是新生儿呼吸窘迫的主要原因之一。患病孕妇不论治疗结果如何，均可考虑阴道分娩。
1.发病特点
潜伏期10～20 天，起病缓慢。女性尿道刺激症状不明显，可仅有白带增多和宫颈管炎，也可引起盆腔炎和输卵管炎。若沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染蔓延至腹腔，可引起肝周围炎或肝脓肿。胎儿经阴道分娩，约70%被感染，引起新生儿包涵体性结膜炎、鼻咽部感染及肺炎，是新生儿呼吸窘迫的主要原因之一。解脲支原体虽然在孕妇下生殖道中定植率较高，但对于妊娠结局影响不大，一般仅与胎膜早破有关。
2.诊断
（1）初步诊断：根据病史、潜伏期及临床表现可初步诊断。
（2）实验室检查：通过检测抗原、抗体的方法来确诊。①采用传统涂片普通染色、特异性单克隆荧光抗体染色法、细胞培养法。②PCR 虽然有效，但过于敏感，因而假阳性较多，一般不用于诊断，只用于筛选试验。③酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血抗衣原体抗体IgM、IgG，并能区别近、远期感染，阳性率高。④连接酶链反应（LCR）近年来开始使用，但比PCR 更敏感。
3.治疗
首选方案：红霉素500 mg，口服，每日4 次，共7 天。也可用罗红霉素0.3 g，口服，每日一次，共14 天；或0.15 g 口服，每日2 次，共14 天；或阿奇霉素1 g，单次顿服，然后以0.25 g 口服，每日2 次，用7 天。孕期禁用克拉霉素及喹诺酮类、四环素类。对于新生儿眼炎及婴儿肺炎，可用红霉素治疗。因解脲支原体对妊娠结局影响不大，部分学者认为，对下生殖道解脲支原体感染的孕妇不需治疗。
4.分娩方式
患病孕妇不论治疗结果如何，均可考虑阴道分娩，沙眼衣原体感染并非剖宫产指征。
（三）妊娠合并梅毒
梅毒是由梅毒螺旋体引起的性传播疾病（STD）。所有孕妇均应在早孕检查时做梅毒血清学筛查。妊娠16～20 周后梅毒螺旋体可通过感染的胎盘播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨骼病变而致死胎、死产或早产。如梅毒血清学阳性，又不能排除梅毒时，尽管有过抗梅毒治疗，为了保护胎儿，应再做抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规的治疗和随诊，则无须再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，则应再接受一个疗程的治疗。孕妇治疗后每月应监测VDRL 或RPR 滴度到分娩。
1.发病特点
梅毒可分为先天梅毒和后天梅毒。后天梅毒95%通过性交感染，5%则由接吻、输血或接触带有梅毒螺旋体的物品而传播。潜伏期平均为3～4 周，在梅毒螺旋体侵入部位出现硬下疳，为一期梅毒，如不治疗，3～4 周后可自愈。二梅毒发生在硬下疳消退后3～4周左右。表现为全身的斑疹、丘疹、斑丘疹。三期梅毒发生在感染后2 年或更长时间，除皮肤黏膜损害外，内脏（尤其是心血管系统）、骨骼及中枢神经系统均被累及。
妊娠期梅毒对胎儿损害极大，一般在妊娠4～7 个月通过胎盘传给胎儿，可导致死胎或死产，即使胎儿存活出生，也可形成先天梅毒。先天梅毒分早、晚两期。早期先天梅毒一般在出生后3 个月内发病，多数在出生后5 周内发病，表现为营养不良、体重减轻，呈小老人样；皮肤有斑疹、丘疹和脓疱疹，在口周、掌及臀部。在口周和肛周者，可形成放射性皲裂，有辅助诊断意义。晚期先天梅毒常发生在4 岁以后，表现为基质性角膜炎、神经性耳聋、Hutchinson 齿。
2.诊断
（1）病史：有不洁性生活史和临床表现。
（2）实验室检查：极为重要。
筛选试验包括：①性病研究实验室玻片试验（VDRL）。②快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。③不加热血清反应素试验（USR）。确诊试验包括：①荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS 试验），这是毒血清学试验的金指标。②梅毒螺旋体红细胞凝集试验（TPHA）。③暗视野镜检法和免疫荧光染色法，是传统的检验方法。④PCR 检测，它对梅毒、生殖器疱疹、软下疳期的早期生殖器溃疡有鉴别作用。
3.治疗
（1）孕期治疗：原则为早期、足量、正规、按计划完成整个疗程，并进行随访。首选苄星青霉素240 万IU 肌内注射，每周一次，连续3 周（心血管梅毒除外）。也可用普鲁卡因青霉素80 万IU 肌内注射，每日一次，总量用1 600 万IU，分2 个疗程，妊娠初3 个月和妊娠末3 个月各1 个疗程，每个疗程800 万IU。对青霉素过敏者，在有抢救措施的条件下脱敏后应用青霉素，或应用红霉素500 mg，每日4 次，连用30 天。
（2）先天梅毒：水剂青霉素5 万IU/kg，静脉注射，出生第1 周新生儿，一次12 小时；出生1 周以后新生儿，一次8 小时，整个疗程共10 天。新生儿期以后的先天梅毒，用水剂青霉素5 万IU/kg，静脉注射，一次4～6 小时，共10 天。也可用苄星青霉素5 万IU/kg，肌内注射一次。
4.分娩方式
梅毒患者在妊娠16 周以前如能得到充分治疗，几乎完全预防先天梅毒儿的发生，但从优生优育的角度，为杜绝先天梅毒儿出生，梅毒孕妇经足量抗梅毒治疗后，最好终止妊娠，并随访2 年，待梅毒血清学阴性后再计划妊娠。如患者坚持妊娠，分娩方式可随实际情况确定。
（徐晓英）