五、臀先露
臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%。臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6 种胎位。
（一）病因
1.胎儿在宫腔内活动范围过大
羊水过多、经产妇腹壁松弛及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。
2.胎儿在宫腔内活动范围受限
子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、胎儿畸形（如无脑儿、脑积水等）、双胎妊娠及羊水过少等，容易发生臀先露。胎盘附着在宫底及宫角，臀先露的发生率为73%，而头先露为5%。
3.胎头衔接受阻
狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等，也易发生臀先露。
（二）分类
根据胎儿双下肢所取的姿势分为3 类。
1.单臀先露
胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露，称单臀先露，又称腿直臀先露。此类最多见。
2.完全臀先露
胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，犹如盘膝坐，以臀部和双足为先露，称为完全臀先露，又称混合臀先露。此类较多见。
3.不完全臀先露
以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后常转为足先露。此类较少见。
（三）诊断
1.临床表现
妊娠晚期胎动时，孕妇常有季肋部胀痛感。临产后因胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。
2.腹部检查
四步触诊在宫底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。
3.阴道检查
宫口扩张2 cm 以上且胎膜已破时，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别，胎足趾短而平齐，且有足跟，胎手指长，指端不平齐（图11-16）。
图11-16 胎手与胎足的区别
4.B 型超声检查
可判断臀先露类型，以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。
（四）分娩机制
以骶右前位为例加以阐述。
1.胎臀娩出
临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径，并不断下降，前髋下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母体右前方作45°内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，而粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎体为适应产道弯曲度而侧屈，后臀先从会阴前缘娩出，胎体稍伸直，使前臀从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。
2.胎肩娩出
当胎体行外旋转的同时，胎儿双肩径于骨盆入口右斜径或横径入盆，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45°转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。
3.胎头娩出
当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径，并沿此径线逐渐下降，同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45°，使枕骨朝向耻骨联合。胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出。
（五）对母儿影响
1.对产妇的影响
胎臀形状不规则，对前羊膜囊压力不均匀，易致胎膜早破；胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，容易发生产程延长：臀先露扩张宫颈及刺激宫旁神经丛的张力不如头先露，易导继发性宫缩乏力和产后出血。若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。
2.对胎儿及新生儿的影响
容易发生胎膜早破，发生脐带脱垂是头先露的10 倍，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡；胎膜早破，使早产儿及低体重儿增多。后出胎头牵出困难，常发生脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤导致的斜颈及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的10 倍，臀先露导致围产儿的发病率与死亡率均增高。
（六）处理
1.妊娠期
于妊娠30 周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30 周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：
（1）胸膝卧位：让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势如图11-17 所示，每日2～3 次，每次15 分钟，连做一周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心改变自然完成头先露的转位。成功率70%以上。
图11-17 胸膝卧位
（2）激光照射或艾灸至阴穴：近年多用激光照射两侧至阴穴（足小趾外侧，距趾甲角0.1 寸），也可用艾灸条，每日一次，每次15～20 分钟，5 次为一疗程。
（3）外转胎位术：应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34 周时，可行外转胎位术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，术前半小时口服利托君10 mg。行外转胎位术时，最好在B 型超声及胎儿电子监测下进行。孕妇平卧，两下肢屈曲稍外展，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。操作步骤包括松动胎先露部（两手插入胎先露部下方向上提拉，使之松动）、转胎（两手把握胎儿两端，一手将胎头沿胎儿腹侧，保持胎头俯屈，轻轻向骨盆入口推移，另手将胎臀上推，与推胎头动作配合，直至转为头先露）。动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈或胎心率异常，应停止转动并退回原胎位观察半小时。
2.分娩期
应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无并发症，于临产初期做出正确判断，决定分娩方式。
（1）剖宫产：足月臀先露选择性剖宫产的指征如下。狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3 500 g、胎儿窘迫、妊娠并发症、高龄初产、B 型超声见胎头过度仰伸、有脐带先露或膝先露、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫等，均应行剖宫产术。
（2）阴道分娩。
1）阴道分娩的条件：①孕龄≥36 周。②单臀先露。③胎儿体重为2 500～3 500 g。④无胎头仰伸。⑤骨盆大小正常。⑥无其他剖宫产指征。
2）阴道分娩的处理：
①第一产程：产妇应侧卧休息，不宜站立走动，给予足够的水分和营养以保持较好的体力。少做肛查及阴道检查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一旦破膜，应立即听胎心。若有胎心异常，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿，需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。当宫口开大4～5 cm 时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，避免胎足先下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此法有利于后出胎头的顺利娩出（图11-18）。在“堵”的过程中，应每隔10～15 分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。
②第二产程：接产前，应导尿。初产妇应作会阴后一侧切开术。有3 种分娩方式。a.自然分娩。胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆宽大者。b.臀位助产。当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3 分钟娩出胎头，最长不能超过8 分钟。后娩出胎头，有主张用单叶产钳，效果佳。c.臀牵引术。胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。
③第三产程：产程延长易并发子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌内注射缩宫素或前列腺素制剂，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时检查并缝合，给予抗生素预防感染。
图11-18 堵臀助宫颈扩张