输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎
在PID 中以输卵管炎最常见，因此在临床上有时将急性输卵管炎等同于PID，代表内生殖器的急性感染。由于解剖结构邻近的关系，输卵管炎、卵巢炎，以及盆腔腹膜炎甚至结缔组织炎往往同时并存，相互影响。
（一）发病机制
1.病原体
PID 的病原体可达20 多种，主要有两个来源：①内源性病原体，99%的PID 是由于阴道或宫颈的菌群上行性感染引起，包括需氧菌和厌氧菌，以两者混合感染多见。主要的需氧菌和兼性厌氧菌有溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和厌氧菌。厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。厌氧菌的感染容易引起盆腔脓肿。②外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体，支原体，前两者只感染柱状上皮及移行上皮，尤其衣原体感染常导致严重输卵管结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。在美国，40%～50%的PID 是由淋病奈瑟菌引起，10%～40%的PID 可分离出沙眼衣原体。在我国，淋病奈瑟菌或沙眼衣原体引起的PID 明显增加，但目前缺乏大宗流行病学资料。性传播疾病可同时伴有需氧及厌氧菌感染，可能是淋病奈瑟菌或衣原体感染造成输卵管损伤后容易继发需氧菌和厌氧菌感染。其他病原体包括放线菌、结核分枝杆菌、病毒（如巨细胞病毒、腮腺炎病毒），以及寄生虫亦可引起盆腔炎性疾病。
2.感染途径
（1）沿生殖道黏膜上行蔓延：病原体经宫颈、子宫内膜、输卵管黏膜至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非产褥期PID 的主要感染途径。淋病奈瑟菌、衣原体及葡萄球菌常沿此途径扩散。
（2）经淋巴系统蔓延：病原体经外阴、阴道、宫颈及宫体创面的淋巴管侵入盆腔结缔组织及生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染及宫内节育器放置后感染的主要感染途径。链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多沿此途径蔓延。
（3）经血液循环传播：病原体先侵入人体的其他系统，再经血液循环感染生殖器，为结核菌感染的主要途径。
（4）直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器引起相应器官的感染，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。
（二）病理
1.急性输卵管炎、卵巢炎、输卵管卵巢脓肿
急性输卵管炎症因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。炎症经子宫内膜向上蔓延时，首先为输卵管内膜炎，输卵管黏膜血管扩张、瘀血，黏膜肿胀，间质充血、水肿及大量中性多核白细胞浸润，黏膜血管极度充血时，可出现含大量红细胞的血性渗出液，称为出血性输卵管炎，炎症反应迅即蔓延至输卵管壁，最后至浆膜层。输卵管壁的红肿、粗大，近伞端部分的直径可达数厘米。管腔内的炎性分泌物易经伞端外溢导致盆腔腹膜炎及卵巢周围炎。重者输卵管内膜上皮可有退行性变或成片脱落，引起输卵管管腔粘连闭塞或伞端闭塞，如有渗出物或脓液积聚，可形成输卵管积脓，肿大的输卵管可与卵巢紧密粘连而形成较大的包块，临床上称之为附件炎性包块。若病原体通过子宫颈的淋巴管播散至子宫颈旁的结缔组织，首先侵及输卵管浆膜层再到达肌层。输卵管内膜受侵较轻或不受累。病变以输卵管间质为主，由于输卵管管壁增粗，可压迫管腔变窄，轻者管壁充血、肿胀，重者输卵管肿胀明显、弯曲，并有炎性渗出物，引起周围组织的粘连。
卵巢表面有白膜，很少单独发炎，卵巢多与输卵管伞端粘连，发生卵巢周围炎，也可形成卵巢脓肿，如脓肿壁与输卵管粘连穿通形成输卵管卵巢脓肿。
急性盆腔腹膜炎盆腔腹膜的受累程度与急性输卵管炎的严重程度及其渗出物多少有关。盆腔腹膜受累后，充血明显，并可渗出含有纤维蛋白的浆液，而形成盆腔脏器的粘连，渗出物积聚在粘连的间隙内，可形成多个小的脓肿，或积聚于直肠子宫陷凹内形成盆腔脓肿。
（三）临床表现
可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。衣原体感染引起PID 常无明显临床表现。炎症轻者无症状或症状轻微。常见症状为阴道分泌物增多、下腹痛、不规则阴道流血、发热等；下腹痛为持续性，活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。月经期发病可有经量增多、经期延长。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎，可出现尿痛等；若包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可导致腹泻、里急后重和排便困难。若有输卵管炎的患者同时有右腹上区疼痛，应怀疑有肝周围炎存在。
PID 患者体征差异大，轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重病例呈急性病容，体温升高，心率增快，下腹有压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音明显，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道内可见脓性分泌物；宫颈充血、水肿，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹窿触痛明显，须注意是否饱满；宫颈举痛；宫体稍大有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，宫旁两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿有肿块且有波动感，三合诊能协助进一步了解盆腔情况。
若有输卵管炎的症状及体征同时有右腹上区疼痛，考虑肝周围炎存在，即被称为Fitz-Hugh-Curtis 综合征。
（四）实验室检查及辅助检查
外周血白细胞计数仅在44%的患者中升高，非特异性；炎症标志物如CRP 及血沉的敏感性为74%～93%，特异性为25%～90%。
阴道分泌物生理盐水涂片检查：每高倍视野中3～4 个白细胞，对上生殖道感染高度敏感为87%～91%，涂片中未见白细胞时，阴性预测值可达94.5%。
阴道超声：特异性为97%～100%，但敏感性较低，为32%～85%，但若是超声无异常发现，并不能因此就排除盆腔炎性疾病的诊断。
（五）诊断
根据病史、临床症状、体征及实验室检查可做出初步诊断。但由于PID 的临床表现差异大，临床诊断准确性不高。
目前尚无单一的病史、体格检查或实验性检查对盆腔炎性疾病的诊断既高度敏感又特异。2006 年美国疾病与预防控制中心（CDC）制定的盆腔炎性疾病临床诊断标准如下。
（1）基本标准：宫体压痛，附件区压痛或宫颈触痛。
（2）附加标准：体温超过38.3℃（口表），宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物，阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞，实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性，红细胞沉降率升高，C-反应蛋白升高。
（3）特异标准：子宫内膜活检证实子宫内膜炎，阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。基本标准为诊断PID 所必需，附加诊断标准有利于提高PID 诊断的特异性，特异标准基本可诊断PID，但除超声外，均为有创检查或费用较高，特异标准仅适用于一些有选择的病例。腹腔镜被认为是诊断PID 的金标准，具体包括以下几点。①输卵管表面明显充血。②输卵管壁水肿。③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断输卵管炎的准确率高，并能直接采取感染部位的分泌物行细菌培养，但仅针对抗生素治疗无效，以及需要进一步明确诊断的患者，所以临床应用有一定的局限性。
PID 诊断明确后应进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹窿穿刺液的涂片、培养及核酸扩增检测病原体，虽不及剖腹或腹腔镜直接采样行分泌物检测准确，但临床较实用。
（六）鉴别诊断
需与急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转、异位妊娠、盆腔子宫内膜异位症等鉴别。
1.急性阑尾炎
右侧急性输卵管卵巢炎易与急性阑尾炎混淆。一般而言，急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等，腹痛多初发于脐周围，然后逐渐转移并固定于右下腹。检查时急性阑尾炎仅麦氏点压痛，左下腹不痛，体温及白细胞计数升高的程度不如急性输卵管卵巢炎。急性输卵管卵巢炎的腹痛则起于下腹左右两侧。右侧急性输卵管卵巢炎常在麦氏点以下压痛明显，妇科检查宫颈举痛，双附件均有触痛。偶有急性阑尾炎和右侧急性输卵管卵巢炎两者同时存在。如诊断不确定，应尽早剖腹探查。
2.卵巢肿瘤蒂扭转
卵巢囊肿蒂扭转可引起急性下腹痛伴恶心，甚至呕吐。扭转后囊腔内常有出血或伴感染，则可有发热，故易与输卵管卵巢炎混淆。仔细询问病史及进行妇科检查，并借助B 超可明确诊断。
3.异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂
异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂均可发生急性下腹痛并可能有低热，但异位妊娠常有停经史，有腹腔内出血，甚至出现休克，尿hCG 阳性，而急性输卵管卵巢炎多无这些症状。卵巢黄体囊肿仅限于一侧，块物边界明显。
4.盆腔子宫内膜异位症
患者在经期有剧烈下腹痛，多合并不孕病史，须与输卵管卵巢炎鉴别，妇科检查子宫可增大，盆腔有结节状包块，可通过B 超及腹腔镜检查做出诊断。
（七）治疗
治疗的目的首先是减轻急性期症状，减少远期并发症；而保留生育能力是盆腔炎性疾病治疗中的另一个重要目标。
治疗原则：选择广谱抗生素，联合抗厌氧菌药物治疗，根据药敏试验选择最有效的抗生素，疗程应持续14 日。美国CDC 推荐对于符合PID 基本诊断标准的性活跃期妇女应立即开始经验性治疗，兼顾杀灭淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，同时对性伴侣进行积极治疗。2006 年美国CDC 推荐的PID 治疗方案如下。
1.门诊治疗
若患者症状轻微，一般情况良好，能耐受口服抗生素，具备随访条件，可在门诊给予治疗。
常用方案：①氧氟沙星400 mg，口服，每日2 次，或左氧氟沙星500 mg，口服，每日一次，同时加甲硝唑400 mg，每日2～3 次，连用14 日。②头孢西丁钠2 g，单次肌内注射，同时口服丙磺舒，然后改为多西环素100 mg，每日2 次，连用14 日；或选用其他第三代头孢菌素如头孢曲松钠与多西环素、甲硝唑合用。
2.住院治疗
若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐或有盆腔腹膜炎，或输卵管卵巢脓肿，或门诊治疗无效，或不能耐受口服抗生素，或诊断不明确，均应住院给予抗生素为主的综合治疗。
（1）支持治疗：卧床休息，半卧位有利于炎症局限，加强营养，补充液体，注意维持水电解质平衡。避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。
（2）抗生素治疗：建议静脉途径给药收效快，常用的配伍方案如下。
①第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：如头孢西丁钠1～2 g，静脉注射，每6 小时一次。头孢替坦二钠1～2 g，静脉注射，每12 小时一次。其他可选用头孢呋辛钠、头孢唑肟、头孢曲松钠、头孢噻肟钠。第二代头孢菌素及第三代头孢菌素多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。若考虑有支原体或衣原体感染，应加用多西环素100 mg，12 小时一次口服，持续10～14 日。对不能耐受多西环素者，可服用阿奇霉素，每次500 mg，每日一次，连用3 日。对输卵管卵巢脓肿的患者，加用克林霉素或甲硝唑，可更有效对抗厌氧菌。
②克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素900 mg，每8 小时一次，静脉滴注；庆大霉素先给予负荷量（2 mg/kg），然后给予维持量（1.5 mg/kg），每8 小时一次，静脉滴注。临床症状、体征改善后继续静脉应用24～48 小时，克林霉素改口服，每次450 mg，每日4 次，连用14 日；或多西环素100 mg，每日2 次口服，连用14 日。
③喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：氧氟沙星400 mg，每12 小时一次，或左氧氟沙星500 mg，静脉滴注，每日一次。甲硝唑500 mg，静脉滴注，每8 小时一次。
④青霉素与四环素类药物联合方案：氨苄西林/舒巴坦3 g，静注，每6 小时一次，加多西环素100 mg，每日2 次口服，连用14 日。
（3）手术治疗：主要适用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿等有盆腔脓肿形成者。
（4）中药治疗：主要为活血化瘀、清热解毒。
根据美国疾病预防和控制中心（CDC）推荐的治疗方案，临床治愈率达90%。若治疗失败，则可能因为依从性差，误诊或盆腔包块形成，需要进一步检查。对合并炎性包块的患者，如抗生素治疗无效，应立即考虑手术治疗。对放置宫内节育器的患者，抗生素治疗后建议将其取出。PID 患者在治疗期间应被告知禁止性生活，所有近60 天内有性接触的性伴侣都应进行衣原体及淋病奈瑟菌的检查，并进行经验性治疗。门诊治疗的患者应于48～72 小时复诊以评估疗效、患者的依从性。