一、骨产道异常
骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，做出正确判断。
（一）狭窄骨盆的分类
1.骨盆入口平面狭窄
常见于扁平型骨盆，以骨盆入口平面前后径狭窄为主。骨盆入口平面狭窄的程度可分为3 级：Ⅰ级临界性狭窄，对角径11.5 cm（入口前后径10 cm），多数经阴道分娩；Ⅱ级相对性狭窄，对角径10.0～11.0 cm（入口前后径8.5～9.5 cm），阴道分娩的难度明显增加；Ⅲ级绝对性狭窄，对角径≤9.5 cm（入口前后径＜80 cm），必须以剖宫产结束分娩。
扁平型骨盆常见以下两种类型：
（1）单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常（图11-3）。
图11-3 单纯扁平骨盆
（2）佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突，骨盆入口前后径短。骶骨变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽（图11-4）。
2.中骨盆平面狭窄
中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见，主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。中骨盆平面狭窄的程度可分为3 级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨棘间径10 cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径13.5 cm；Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨棘间径8.5～9.5 cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径12.0～13.0 cm；Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨棘间径≤8.0 cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径≤11.5 cm。
图11-4 佝偻病性扁平骨盆
3.骨盆出口平面狭窄
常与中骨盆平面狭窄相伴行，主要见于男型骨盆，以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主。骨盆出口狭窄的程度可分为3 级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨结节间径7.5 cm，坐骨结节间径加出口后矢状径15.0 cm；Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨结节间径6.0～7.0 cm，坐骨结节间径加出口后矢状径12.0～14.0 cm；Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨结节间径≤5.5 cm，坐骨结节间径加出口后矢状径≤11.0 cm。
中骨盆平面和出口平面的狭窄常见以下两种类型：
（1）漏斗型骨盆：骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，状似漏斗得名。其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径和坐骨结节间径缩短，坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）＜2 横指，耻骨弓角度＜90°，坐骨结节间径加出口后矢状径＜15 cm，常见于男型骨盆（图11-5）。
（2）横径狭窄骨盆：与类人猿型骨盆类似。骨盆各平面横径均缩短，入口平面呈纵椭圆形（图11-6）。常因中骨盆及骨盆出口平面横径狭窄导致难产。
图11-5 漏斗型骨盆
图11-6 横径狭窄骨盆
4.骨盆三个平面狭窄
骨盆外形属正常女型骨盆，但骨盆三个平面各径线均比正常值小2 cm 或更多，称为均小骨盆（图11-7），多见于身材矮小、体形匀称的妇女。
图11-7 均小骨盆
5.畸形骨盆
指骨盆失去正常形态及对称性，包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径（一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径）或侧直径（同侧髂后上棘与髂前上棘间径）之差＞1 cm（图11-8）。骨盆骨折常见于尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆下口前后径缩短，导致骨盆下口狭窄而影响分娩。
图11-8 偏斜骨盆
（二）狭窄骨盆的临床表现
1.骨盆入口平面狭窄的临床表现
（1）胎头衔接受阻：一般情况下初产妇在预产期前1～2 周胎头已衔接，若骨盆上口狭窄时，即使已经临产胎头仍未入盆，初产妇腹部多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹，经检查胎头跨耻征阳性。胎位异常如臀先露、面先露或肩先露的发生率是正常骨盆的3 倍。偶有胎头尚未衔接，阴道口见到胎头产瘤的假象，误认为胎头位置较低，此时在耻骨联合，上方仍可触及胎头双顶径，多见于扁平骨盆且盆腔较浅时。
（2）若已临产，根据骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同。①骨盆临界性狭窄：若胎位、胎儿大小及产力正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接，多取后不均倾势，即后顶骨先入盆，后顶骨逐渐进入骶凹处，再使前顶骨入盆，则矢状缝位于骨盆入口横径上成头盆均倾势，可经阴道分娩。临床表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期晚期产程进展顺利。若胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破及脐带脱垂，其发生率为正常骨盆的4～6 倍。胎头又不能紧贴宫颈内口诱发反射性宫缩，常出现继发性宫缩乏力。潜伏期延长，宫颈扩张缓慢。②骨盆绝对性狭窄：即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能入盆，常发生梗阻性难产。产妇出现腹痛拒按、排尿困难，甚至尿潴留等症状。检查可见产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象，若未及时处理则可发生子宫破裂，如胎先露部嵌入骨盆入口时间较长，血液循环障碍，组织坏死，可形成泌尿生殖道瘘。在强大的宫缩压力下，胎头颅骨重叠，严重时可出现颅骨骨折及颅内出血。
2.中骨盆平面狭窄的临床表现
（1）胎头能正常衔接：潜伏期及活跃期早期进展顺利。当胎头下降达中骨盆时，由于内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，常出现持续性枕横位或枕后位。同时出现继发性宫缩乏力，活跃期晚期及第二产程延长甚至第二产程停滞。
（2）胎头受阻于中骨盆：有一定可塑性的胎头开始变形，颅骨重叠，胎头受压，使软组织水肿，产瘤较大，严重时可发生颅内出血及胎儿宫内窘迫。若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。强行阴道助产，可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。
3.骨盆出口平面狭窄的临床表现
骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在。若单纯骨盆出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，胎头双顶径不能通过出口横径。强行阴道助产，可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。
（三）狭窄骨盆的诊断
在分娩过程中，骨盆是个不变因素。在估计分娩难易时，骨盆是首先考虑的一个重要因素。在妊娠期间应评估骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。
1.病史
询问产妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核，以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及新生儿有无产伤等。
2.全身检查
测量身高，孕妇身高＜145 cm 应警惕均小骨盆。观察孕妇体形，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称等。
3.腹部检查
（1）一般检查：观察腹部形态，尖腹及悬垂腹者提示可能有骨盆入口平面狭窄。腹尺测量子宫底高度及腹围，四步触诊法了解胎先露、胎方位及先露是否衔接。B 型超声检查胎先露部与骨盆关系，测量胎儿双顶径、腹径及股骨长，预测胎儿体重，判断能否通过骨产道。
（2）评估头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前1～2 周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法如下。孕妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手将胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阴性，提示头盆相称；若胎头与耻骨联合在同一平面，称胎头跨耻征可疑阳性，提示可疑头盆不称；若胎头高于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阳性，提示头盆不称（CPD）（图11-9）。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。头盆不称提示可能有骨盆相对性或绝对性狭窄，但是不能单凭胎头跨耻征阳性轻易做出临床诊断，需要观察产程进展或试产后方可做出最终诊断。
图11-9 检查头盆相称程度
4.评估骨盆大小
利用影像学技术如X 线、CT 和MRI 检查可精确测量骨盆腔的大小，但临床未广泛应用。现主要通过产科检查评估骨盆大小。检查内容包括：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等。骨盆各平面径线＜正常值2 cm 或以上为均小骨盆。对角径＜11.5 cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。坐骨切迹宽度间接反映中骨盆后矢状径大小，中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，因此通过测定坐骨结节间径、出口后矢状径、耻骨弓角度、坐骨棘内突程度及坐骨切迹宽度，间接判断中骨盆狭窄程度；坐骨结节间径＜8 cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15 cm，耻骨弓角度＜90°，坐骨切迹宽度＜2 横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄，属漏斗型骨盆。
5.胎位及产程监测
初产妇临产后胎头仍未衔接或呈臀先露、肩先露等异常胎先露；胎头内旋转受阻，呈持续性枕横位、枕后位等；产力和胎位正常而产程进展缓慢时，均提示狭窄骨盆的可能，应及时进行产科检查，明确狭窄骨盆的诊断。
（四）狭窄骨盆对母儿的影响
1.对产妇的影响
若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常，若为中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。由于胎头下降受阻，常引起继发性宫缩乏力，导致产程延长或停滞，使手术助产、产后出血，以及软产道裂伤增多。产道受压过久，可形成生殖道瘘；严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂。因胎膜早破、手术助产增加，以及产程异常行阴道检查次数过多，产褥感染机会亦增加。
2.对胎儿及新生儿的影响
骨盆上口狭窄使胎头高浮，容易发生胎膜早破及脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺氧缺血容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。
（五）狭窄骨盆分娩时处理
骨盆绝对性狭窄已很少见，临床多见的是骨盆相对性狭窄。分娩时应明确狭窄骨盆的类型和程度，了解产力、胎方位、胎儿大小、胎心率、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，同时结合年龄、产次、既往分娩史进行综合分析、判断，决定分娩方式。
1.骨盆入口平面狭窄的处理
（1）绝对性骨盆入口狭窄：骨盆入口前后径≤8.0 cm，对角径≤9.5 cm，胎头跨耻征阳性者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
（2）相对性骨盆入口狭窄：骨盆入口前后径8.5～9.5 cm，对角径10.0～11.0 cm，胎头跨耻征可疑阳性，足月胎儿体重＜3 000 g，产力、胎位及胎心均正常时，应在严密监护下进行阴道试产，试产时间以2～4 小时为宜。试产充分与否的判断，除参考宫缩强度外，应以宫口扩张程度为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产应使宫口扩张至3～4 cm 以上。胎膜未破者可在宫口扩张多3 cm 时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。试产2～4 小时，胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张缓慢，或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。
2.中骨盆平面狭窄的处理
中骨盆平面狭窄主要导致胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。产妇多表现活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳或胎头吸引术助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。
3.骨盆出口平面狭窄的处理
骨盆出口平面狭窄不应进行阴道试产。临床上常用坐骨结节间径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和＞15 cm 时，多数可经阴道分娩，有时需行产钳或胎头吸引术助产，应做较大的会阴后一侧切开，以免会阴严重撕裂。若两者之和≤15 cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
4.骨盆三个平面狭窄的处理
若估计胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产，通常可通过胎头变形和极度俯屈，以胎头最小径线通过骨盆腔，可能经阴道分娩；若胎儿较大，头盆不称，胎儿不能通过产道，应及时行剖宫产术。
5.畸形骨盆的处理
根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。