五、诊断
（一）临床诊断
美国羊水栓塞临床诊断标准包括：①急性低血压或心搏骤停。②急性缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止。③凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解或无法解释的严重出血。④以上症状发生在子宫颈扩张、子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。
（二）实验室诊断
1.检测母亲外周血浆Sialyl Tn 抗原浓度
Sialyl Tn 是一种存在于胎粪和羊水中的抗原物质，在出现羊水栓塞症状的患者，其血清中Sialyl Tn 明显升高，羊水栓塞发生是因为母-胎屏障被破坏，使羊水及其有形成分入血。羊水和胎粪进入母血后使Sialyl Tn 抗原出现在母血中，可用其敏感的单克隆抗体检测。有学者发现胎粪和羊水中的Sialyl Tn 抗原能与单克隆抗体TKH-2 特异性结合。羊水粪染的产妇血清中的Sialyl Tn 抗原20.3±15.4 U/mL，略微高于羊水清亮产妇，而在羊水栓塞或羊水栓塞样综合征患者血清中Sialyl Tn 抗原有明显升高105.6±59.0 U/mL，P＜0.01。该方法可以较为直接地证实胎粪或羊水来源的黏蛋白是否进入了母体循环，是一种简单、无创、敏感的诊断羊水栓塞的方法。
2.血涂片羊水有形成分的检查
取母亲中心静脉（下腔静脉、右心房、肺动脉）血，离心后分三层，下层为血细胞，上层为血浆，中层为一层薄的蛋白样组织，其中该层可查找到羊水中的毳毛、胎脂、鳞状上皮、黏液，如为阳性说明有羊水进入母体血液循环中。亦有从气管分泌物中找中羊水角化细胞。有作者对血中羊水成分检查的方法进行改良；取外周血2～3 mL 于肝素抗凝管中、混匀、离心，从血浆液面1 mm 处取10～20μL 血浆于载玻片上寻找脂肪颗粒及羊齿状结晶及羊水其他有形物质。将余的全部血浆移到另一试管内，再离心，将沉淀物分别染成涂片、中等厚度片和厚片共3 张，待干或乙醇灯烘干、瑞氏染色，油镜下寻找角化上皮、羊齿状结晶等羊水成分，其中羊齿状结晶在涂片干后不经染色即可镜检。在18 例羊水栓塞患者中15 例找到羊水成分，11 例找到脂肪颗粒，其中有9 例为羊水结晶与脂肪颗粒均于同一标本内找到。可见羊水栓塞患者外周血中羊水的有形物质检出率为83.33%，而对照组正常产妇其外周血羊水有形成分检出率为11.11%，差异有显著性。对照组中未检出角化上皮及羊水结晶，仅见脂肪颗粒。
国外有学者对心脏病分娩时产妇进行Swan-Gang 导管监测时，在肺动脉内也发现羊水成分，无任何AFE 临床症状。因此认为血中有羊水成分不能确认为羊水栓塞。在我们多年的临床实践中，认为有羊水栓塞的典型临床症状，配合外周血羊水成分检测阳性，有利于羊水栓塞的早期诊断，早期处理。因方法简单、快速，在基层医院可进行检测，因此，目前在临床中仍有一定应用价值，特别是基层医院。
3.抗羊颌下腺黏液性糖蛋白的单克隆抗体（TKH-2）诊断羊水栓塞
TKH-2 能检测到胎粪上清液中极低浓度的Siglyl Tn 抗原，被TKH-2 识别的抗原不但在胎粪中大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中。用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Siglyl Tn 抗原。现发现Siglyl Tn 抗原是胎粪和羊水中的特征成分之一。随着免疫组织技术的不断发展，通过羊水栓塞死亡的人体组织研究，用免疫组织方法诊断羊水栓塞，特别是抗羊颌下腺黏液性糖蛋白的单克隆抗体（TKH-2）诊断羊水栓塞是最敏感的方法之一，也是进一步研究的重点。
4.检测锌-粪卟啉（Zncp-1）
Zncp-1 是胎粪的成分之一，可通过荧光测定法在高压液相色谱仪上测定，是一种快速无损、敏感的诊断方法，以35 nmol/L 作为临界值。在国外有将血清Zncp-1 和Sialyl Tn 抗原测定作为羊水栓塞首选的早期诊断方法，亦可用于诊断不典型的羊水栓塞。
5.急性DIC 的实验室诊断
（1）血小板计数：血小板减少是急性DIC 的一个特征，发生羊水栓塞时，外凝系统被激活，在凝血酶的作用下，血小板聚集为微血栓存在于肺、肝、脾等内脏器官的微血管内，故外周血液中的血小板数减少，常低于100×109/L，或进行性下降，甚至低于50×109/L，血小板下降可作为DIC 的基本指标之一。
（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5 g 或呈进行性下降。
（3）3P 试验阳性或血浆FDP＞20 ng/L，或血浆D-二聚体水平较正常增高4 倍以上。
（4）PT 延长或缩短3 s 以上，APTT 延长或缩短10 s 以上。多数患者APTT 在50～250 s 之间，甚至＞200 s。
（5）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性＜60%。
（6）外周血破碎红细胞＞2%～10%、进行性贫血、血红蛋白尿等。
（7）血浆内皮素-1（ET-1）水平＞80 mg/L。
由于DIC 早期临床表现缺乏特异性，而常规检查项目在DIC 的早期呈现阳性结果的很少，近年提出前DIC（Pre-DIC）的主要诊断依赖分子标志物的检查。主要标志物有：凝血酶原片段1 和2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤维蛋白肽A（FPA）、可溶性纤维素单体复合物（SFMC）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、β-血小板球蛋白（β-TG）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体、纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）等，这些项目目前在一般的医院尚未开展。DIC 的早期有血小板进行性下降、FDP 和D-二聚体进行性增高。SFMC、TAT、PIC 增高或部分项目增高对确定DIC 的存在有参考意义。羊水栓塞所致的DIC 是来自羊水中组织因子进入血液及继发性缺氧激活凝血因子形成微血栓；纤溶系统也被激活。其临床表现为凝血因子的消耗所致的出血和微血栓所致的脏器功能不全。其实验室检查是凝固系统的抑制物AT-Ⅲ和纤溶系的抑制物同等程度被消耗。
（三）其他辅助诊断
1.胸部X 线检查
90%以上的患者可出现肺部X 线异常改变，主要表现为肺栓塞及肺水肿。肺水肿时可见双肺圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布。多数分布于两肺下叶，以右侧多见，一般数天内可消失。可伴有肺不张、右心影扩大。上腔静脉及奇静脉增宽。但肺部X线正常也不能排除羊水栓塞。
2.超声心动图检查
超声心动图对提供心脏功能状态和指导治疗是需要的，在羊水栓塞的患者可见右心房扩大、房间隔移向左边，有时见左心变成D 型，显示右心高压。三尖瓣关闭不全，显示严重的右心功能障碍。经食管超声心动图（TOE）检查最近用于羊水栓塞心肺功能的检测，常显示严重右心功能不全，包括右心扩大，舒张期室间隔平坦、三尖瓣反流和肺动脉高压，TOE 检查并可排除大的肺血栓。
3.血气分析
主要表现是严重低氧血症，并是进行性下降，血氧饱和度常在80%以下；严重缺氧时可≤40 mmHg。动脉血气分析显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒，常呈现混合性酸中毒。PaCO2＞40 mmHg，BE、HCO3-浓度降低。
4.心电图
可显示窦性心动过速，ST-T 变化，心脏缺血缺氧的心电图改变。
5.放射性核素扫描或肺动脉造影
放射性核素碘131I 肺扫描有显影缺如，充填缺损。此方法简单、快速及安全。肺动脉造影可诊断肺栓塞，X 线征象可见肺动脉内充盈缺损或血管中断、肺段血管纹理减少。肺动脉造影还可以测量肺动脉楔压，对辅助诊断有帮助，但其方法并发症较多，目前很少应用。
6.死亡后诊断及病理论断
（1）取右心室血液检查：患者死亡后，取右心血置试管内离心，取沉淀物上层作涂片，找羊水中的有形成分，发现羊水中的有形成分如角化物、胎脂、毳毛等可作诊断。但因在非羊水栓塞死亡的产妇肺中亦有发现羊水有形成分，因而此法只能作参考。
（2）肥大细胞类胰蛋白酶的免疫组化检测：在变态反应时，T 细胞和肥大细胞释放的颗粒中有一种肥大细胞类胰蛋白酶（Met）参与体内变态反应，过敏休克和羊水栓塞死亡的尸体，检测其血液和肺组织，其Met 含量增多。Met 是一种中性蛋白酶，参与变态反应过程，在血清中相当稳定，是肥大细胞脱颗粒易于观察的一种标识。用免疫组化法检测体内组织Met 增多，可提示体内存在变态反应，结合病理形态改变，可增加过敏性休克诊断的可靠性。
（3）羊水中角蛋白的检测：在尸解病例中取肺脏组织，在肺脏的小血管内出现角化物、胎脂、胎粪、毳毛等可做出羊水栓塞的诊断。传统的HE 染色染出的脱落的角化上皮和血管内脱落的上皮很难鉴别，特异性不强。中国医科大学法医学系用曲苯利蓝-2B 染液，在羊水吸入死亡的胎儿肺脏及羊水栓塞死亡的产妇肺脏的小血管内，均检出条索状蓝色均匀一致的角化上皮，此种方法对脱落的角化上皮染色具有特异性，而对血管内皮不染色，因此能区别血管内皮，具有很强的特异性和准确性。
（4）羊水栓塞主要的病理改变：在肺小动脉和肺毛细血管中发现角化鳞状上皮、无定形碎片，胎脂、黏液或毳毛等所组成的羊水栓子，可诊断为羊水栓塞。羊水成形物质多见于肺、肾，也可见于心、脑、子宫、阔韧带等，最特征性的改变是肺小动脉和毛细管内见羊水有形成分。特殊免疫组化抗羊颌下腺黏液性糖蛋白的单克隆抗体（TKH-2）标记羊水成分中的神经氨酸2N2 乙酰氨基半乳糖抗原（Sialyl Tn）、肺肥大细胞类胰蛋血酶等可以协助诊断。
目前早期诊断羊水栓塞仍然比较困难，临床上仍是依靠典型的临床表现、体征及从中心静脉或动脉插管中找到胎儿鳞状上皮或碎片和相应的辅助检查，协助诊断。确诊羊水栓塞主要依据是病理尸体解剖。
（四）鉴别诊断
羊水栓塞应与肺血栓、过敏性反应、休克、产后出血、子痫抽搐、胎盘早剥、心肌梗死、急性肺水肿、充血性心力衰竭、空气栓塞、气胸等作鉴别诊断。
1.肺血栓
妊娠晚期，血黏度增加，血液处于高凝状态，偶有因下肢深静脉或盆腔静脉血栓脱落致肺血栓，其症状与羊水栓塞相似。肺血栓多见于阴道产后或剖宫产后数天，下地活动时突然发病；突发性胸痛、呼吸困难、发绀、休克、突然死亡。根据无羊水栓塞诱因，发病经过与羊水栓塞不同，血液学检查无DIC 改变。胸部X 线表现及CT 对肺栓塞的诊断有很大帮助。
2.变态反应
羊水栓塞早期症状常见过敏样反应、寒战，需与变态反应鉴别。变态反应患者常有或在输液中发生症状，少见发绀、缺氧、呼吸困难等症状。血液检查无DIC 改变，无严重的缺氧，X 线肺部无羊水栓塞的表现。用抗过敏药地塞米松静脉注射症状迅速好转。
3.子痫
羊水栓塞常有昏迷、抽搐，应与子痫鉴别。子痫时血压明显升高，有蛋白尿，出现典型的子痫抽搐。根据发病经过临床症状、体征、辅助检查常可鉴别。
4.急性充血性心力衰竭
羊水栓塞呼吸困难、缺氧须与急性充血性心力衰竭相鉴别。后者常见有心脏病的病史、心界扩大、奔马律、双肺弥漫性湿啰音，少见休克。血液学检查无DIC 改变。
5.出血性休克
患者出现出血症状，伴休克；常有面色苍白、出冷汗，其症状与延缓型羊水栓塞相似。而产后出血性休克常有出血原因存在如宫缩乏力、子宫破裂、胎盘因素、软产道损伤、血液病等；休克时伴中心静脉压下降。根据病史，体征、血液DIC 检查、胸片等可以鉴别。羊水栓塞的休克常有呼吸困难及发绀、中心静脉压上升，临床上两者有时难以完全区别。然而在治疗上有相同之处。
6.心肌梗死
心肌梗死是冠状动脉急性闭塞，血流中断，心肌因严重而持久缺血以致局部坏死所致。患者常剧烈胸痛，胸部紧缩感，有冠心病或心肌病病史，少数见于梅毒性主动脉炎。无肺部啰音，心绞痛发作时心电图有特殊改变，示ST 段明显抬高，或胸前导联出现T 波高耸，或缺血图形。
7.脑血管急症
脑血管瘤或脑血管畸形破裂，常见突然昏迷、抽搐、缺氧、休克、瞳孔散大等。根据神经系统检查有病理反射定位体征、偏瘫、CT 检查可以鉴别。
8.气胸
气胸是肺泡和脏层胸膜破裂，肺内气体通过裂孔进入胸腔所致，在产程中用力屏气可发生突发性气胸，常见症状有胸痛、伴刺激性咳嗽、呼吸困难、发绀、肺部呼吸音低。叩诊鼓音。患侧胸部或颈部隆起，有捻发感。X 线见患侧透明度增高，纵隔偏移，血压常正常。