一、子宫收缩乏力
（一）病因
子宫收缩乏力多由几种因素引起，常见的原因如下：
1.头盆不称或胎位异常
由于胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。
2.子宫局部因素
子宫肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）使子宫肌纤维失去正常收缩能力。高龄产妇、经产妇或宫内感染者、子宫肌纤维变性、结缔组织增生而影响子宫收缩。子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等，均可引起原发性宫缩乏力。
3.精神因素
产妇恐惧及精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱，待产时间长、睡眠减少、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足，以及过多地消耗体力、水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力。
4.内分泌失调
临产后产妇体内缩宫素、乙酰胆碱和前列腺素合成与释放不足，或子宫对这些促进子宫收缩的物质敏感性降低，以及雌激素不足致缩宫素受体量少，均可导致宫缩乏力。胎儿肾上腺发育未成熟时，胎儿胎盘单位合成与分泌硫酸脱氢表雄酮量少，致宫颈成熟度欠佳，亦可引起原发性宫缩乏力。
5.药物影响
产程早期使用大剂量解痉、镇静、镇痛剂及宫缩抑制剂如硫酸镁、哌替啶、吗啡、盐酸利托君等，可以使宫缩受到抑制。
（二）临床表现及诊断
1.协调性子宫收缩乏力
其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，低于180 Montevideo 单位，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2 次/10 分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，即产程早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆下口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力对胎儿影响不大。
2.不协调性宫缩乏力
其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属于无效宫缩。此种宫缩乏力多属于原发性宫缩乏力，即产程一开始就出现宫缩乏力，故需与假临产鉴别，鉴别方法是给予镇静剂如哌替啶100 mg 肌内注射，能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉耻区持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留，胎盘-胎儿循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：耻区有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停滞，潜伏期延长，胎先露部下降延缓或停滞。
（三）对母儿影响
1.对产妇的影响
由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩，手术产率升高。第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部（特别是胎头）与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。胎膜早破，以及频繁阴道检查增加感染机会。产后宫缩乏力容易引起产后出血，并使产褥感染率增加。
2.对胎儿的影响
宫缩乏力导致产程延长，胎头和脐带受压时间过久，易发生胎儿窘迫：同时由于手术助产率升高，致新生儿产伤、窒息、颅内出血及吸入性肺炎等发生率增加。不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，对胎盘-胎儿循环影响大，容易发生胎儿宫内窘迫。
（四）处理
1.协调性宫缩乏力
不论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。
（1）第一产程。
1）一般处理：消除产妇对分娩的顾虑和紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，注意补充营养与水分。不能进食者静脉补充营养，排尿困难时应及时导尿。破膜12 小时以上应给予抗生素预防感染。
2）加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，诊断为协调性宫缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩。
①人工破膜：宫口扩张≥3 cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1～2 次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂，同时观察羊水量、性状和胎心变化。破膜后宫缩仍不理想，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。
②缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3 cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5 U 加于0.9%生理盐水500 mL 内，使每滴液含缩宫素0.33 mU，从4～5 滴/分即1～2 mU/min 开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15～30 分钟，每次增加1～2 mU/min 为宜，最大给药剂量通常不超过20 mU/min（60 滴/分），维持宫缩时宫腔内压力达50～60 mmHg，宫缩间隔2～3 分钟，持续40～60 s。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。
应用缩宫素时，应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况。评估宫缩强度的方法有3 种：①触诊子宫。②电子胎儿监护。③宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo 单位（MU），MU 的计算是将10 分钟内每次宫缩产生的压力（mmHg）相加而得，假如10 分钟内有4 次宫缩，每次宫缩的压力分别为52、57、48 和60 mmHg，则宫缩强度为217 MU。一般临产时宫缩强度为80～120 MU，活跃期宫缩强度为200～250 MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到200～300 MU 时，才能引起有效宫缩。若10 分钟内宫缩≥5 次、宫缩持续1 分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1～6 分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。
③地西泮静脉注射：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10 mg，缓慢静脉静脉注射，与缩宫素联合应用效果更佳。
加强宫缩前需要评估宫缩的频率，持续时间及强度。同时行阴道检查，了解宫颈口的扩张情况、长度、软硬程度、位置及先露部的位置。临床上常用Bisbop 评分法（Bishop score）了解宫颈成熟度，判断引产和加强宫缩的成功率（表11-1），满分为13 分，≥10分均成功，7～9 分的成功率为80%，4～6 分成功率为50%，≤3 分多失败。
表11-1 Bishop 评分法
经上述处理，试产2～4 小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
（2）第二产程：若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后一侧切开以产钳助产术或胎头吸引术结束分娩；若胎头仍未衔接或出现胎儿窘迫征象时，应行剖宫产术。
（3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉注射缩宫素10 U，并同时给予缩宫素10～20 U 静脉滴注，加强子宫收缩，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。产程长、破膜时间长，给予抗生素预防感染。
2.不协调性宫缩乏力
处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。给予镇静剂哌替啶100 mg，吗啡10 mg 肌内注射或地西泮10 mg 静脉注射，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称和胎位异常，应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被纠正，但宫缩仍较弱时，按协调性宫缩乏力处理。
（五）预防
应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视消除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养，避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等。注意及时排空直肠和膀胱，必要时可导尿。