妊娠合并巨细胞病毒感染
（一）发病特点
巨细胞病毒感染是先天性感染疾病最常见的病因，能引起胎儿、婴儿严重损害，甚至死亡。尤其重要的是导致中枢神经系统的后遗症。妊娠期由于免疫机制和内分泌环境的改变，可使宿主细胞与病毒之间的关系发生变化，使潜伏的病毒再活动。初次感染者1%～5%孕妇出现单核细胞增多症、肝炎和间质性肺炎等。新生儿先天性巨细胞病毒感染者占全部新生儿的0.5%～2.5%，其中临床有异常表现者占15%～33%，10%发生永久性损害。
1.病原学
CMV 为直径180～250 nm 的20 面体，核心由排列成结晶状的小球组成，呈球形，直径约64 nm，其外包有衣壳，直径约为110 nm，最外层为包膜。CMV 属于疱疹病毒类，为DNA 病毒，能产生大的核内包涵体及不明显的胞质包涵体。人和其他动物的CMV 各有其严格的种特异性，因此不能用动物制备抗血清。人巨细胞病毒（HCMV）只能在人成纤维细胞培养中复制增生。CMV 不耐酸，亦不耐热，在脂肪溶剂中抵抗力弱，病毒的储存必须低温（-80℃）及加入稳定剂。
2.流行病学
CMV 感染遍布全球，免疫学检查提示多数人在幼年或青年时期获得感染。随着年龄的增长，抗体阳性率亦增高。在我国妇女中CMV-IgG 检出率为80%～90%，患者及隐性感染者可长期或间歇地自唾液、尿液或子宫颈分泌物中排出病毒。在人群中的传播有以下几种途径：①先天性感染。胎儿宫内感染可来自母亲的原发或复发感染，后者常由于潜在感染的再活动，偶尔由于不同CMV 株的再感染。母体发生CMV 感染后，病毒可通过胎盘感染胎儿。先天性感染的发病率与感染时孕龄有关。有学者报道，在孕早期有20%的胎儿发生感染，孕中期很少，而孕晚期胎儿感染率为40%；孕早期胎儿感染的发生率低，先天性感染的发病率低，但其先天性致畸的危险性较大。②接触感染。患者的唾液和尿液，以及精液中存在CMV，配偶经过密切接触可能引起感染，性交传播以青年多见。隐性感染的孕妇，在分娩过程中CMV 从尿道和子宫颈排出，婴儿经过产道时可能受到感染，产妇乳汁中亦能查到CMV，产妇乳汁中的CMV 的排出率约为13%。③通过输血及器官移植亦能感染CMV，每输入一单位新鲜血液，其感染的危险估计为5%～7%。
3.发病机制
CMV 多为潜伏期感染，常因妊娠多次输血或器官移植被激活。有人证实潜伏感染的激活即使有足够的体液免疫存在，仍可引起宫内传播。有2%～2.5%的孕妇在妊娠期被原发感染，而CMV 原发感染有40%可致宫内传播。1986 年，Stagno 提出孕早期原发感染可导致严重后果，所有受感染胎儿出生后均有症状，并认为婴儿永久性损害是母亲妊娠前半期感染所致。在妊娠早期为胚胎发育时期，CMV 感染胎儿后在组织细胞内复制，干扰正常的器官发育而发生先天性畸形或先天异常。孕妇在发生CMV 原发感染后或潜伏感染激活后，病毒在体内各脏器散布，当经过胎盘侵袭胎儿引起先天性感染时，胚胎期的CMV 感染主要侵袭心血管系统和中枢神经系统，同时可侵害第一胚弓，引起胎儿发育异常，造成死胎或流产。
（二）临床表现
（1）孕妇CMV 感染：多呈无症状的隐性感染。有症状者，多见肝大及肝功能异常，此外有发热、乏力，外周血液中不典型的淋巴细胞可达10%～20%，但嗜异性凝聚试验多呈阴性，因此称之为类传染性单核细胞增多症。孕妇感染CMV 后可长时间呈带病毒状态，有唾液、尿液、宫颈及阴道分泌物排病毒。孕妇原发感染引起的胎儿先天性疾病发生率比复发感染率高，病情严重。
（2）先天性CMV 感染：一般认为在出生后1～2 周内分离出CMV 为宫内感染。由于母亲感染后导致胎儿发生先天性感染。临床表现可有隐性感染轻症，甚至造成流产、死胎、死产、早产或出生后死亡。婴儿CMV 包涵体病大多无症状，或有轻度肝脾大，偶尔有黄疸，以及中度肝功能异常。严重新生儿感染的主要症状出现于造血系统、肝脏、脾脏和中枢神经系统，如生长发育迟缓、肝脾大、黄疸、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、呼吸窘迫、昏睡、抽搐等，多数患婴于出生后数小时至数周内死亡，存活者的后遗症包括神经性耳聋、永久性智力迟钝、脉络膜视网膜炎、视力丧失、癫痫，以及心脏畸形如先天性二尖瓣及肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、室间隔缺损等，在出生时有病毒学证实的婴儿感染，估计有10%以后将发生严重的神经系统损害，婴儿尿液中可长期排出病毒，有报道出生后8年尿液中仍可找到CMV，但母亲往往无症状，而尿液中可以找到CMV。
（三）诊治流程（图8-1）
图8-1 妊娠合并巨细胞病毒感染诊治流程
由于临床表现无特异性，确诊有赖于病原学和血清学诊断。
常用方法有：①酶联免疫吸附试验检测孕妇血清巨细胞病毒IgG、IgM。②孕妇宫颈脱落细胞或尿液涂片行Giemsa 染色后，在光镜下检测脱落细胞核内嗜酸性或嗜碱性颗粒，见到巨大细胞包涵体，这种特异细胞称猫头鹰眼细胞，具有诊断价值。③DNA 分子杂交技术检测巨细胞病毒DNA，此法简便、快速、敏感。④PCR 技术扩增巨细胞病毒DNA 可在短时间内获得满意结果。有资料表明，我国孕妇巨细胞病毒感染率为8.82%，新生儿脐血清巨细胞病毒IgM 阳性率为2.32%；分子杂交技术检测孕妇血白细胞巨细胞病毒DNA 阳性率为8.7%，母乳汁巨细胞病毒DNA 阳性率为10.26%。先天性巨细胞病毒感染的诊断，除根据孕妇感染巨细胞病毒史和患儿的临床表现外。主要根据实验室检查结果确诊。⑤于妊娠早期确诊孕妇患巨细胞病毒感染应立即行人工流产终止妊娠，或等待至妊娠20 周时抽取羊水或脐静脉血检查特异性IgM，若为阳性应中断妊娠进行引产，以免生出先天缺陷儿。⑥于妊娠晚期感染巨细胞病毒或从宫颈管分离出病毒，无须特殊处理，妊娠足月临产后，可经阴道分娩，因胎儿可能已在宫内感染巨细胞病毒。由于新生儿尿液中可能有CMV，故应使用一次性尿布，或用过的尿布做消毒处理。⑦乳汁中检测出巨细胞病毒的产妇应停止哺乳，改用人工喂养为宜。⑧抗病毒药物对巨细胞病毒感染孕妇并无实际应用价值，阿糖胞苷和阿糖腺苷8～10 mg/（kg·d）静脉滴注可能有效。大剂量干扰素能抑制病毒血症，使病情见好转。
（四）新进展
原发性CMV 感染中仅25%～50%胎儿受到CMV 病毒的感染，但这并不意味着感染的胎儿都将受到损害，故有待进一步探索对胎儿的危机性及与妊娠的相互关系，目前在此基础上尚不能做出需终止妊娠的结论。CMV 活动性感染的孕妇，产后不宜哺乳。
近年来国外有人在研制CMV 减毒活疫苗，以应用于临床，但其效果有待进一步阐明。孕妇应避免与CMV 感染患者接触，婴儿室发现患儿时应立即隔离，以防传播。