六、讨论

子宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第2 位，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的数据，全球每年有新增病例53 万，约25 万女性因子宫颈癌死亡，其中发展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因子宫颈癌死亡人数的80%。在西方发达国家，由于人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的使用和子宫颈癌筛查的普及，子宫颈癌发病率缓慢下降；在中国，每年新增子宫颈癌病例约14 万，死亡病例约3.7 万。

子宫颈癌分期规则采用国际上统一使用的国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2018 年分期。子宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规检查：①子宫颈活检。镜下浸润必要时行子宫颈锥切及子宫颈管搔刮术以明确组织病理学诊断及病变范围。②妇科检查仍然是临床分期的主要依据。③分期为ⅡB 期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。④血清鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cellcarcinoma antigen，SCCA）（对子宫颈鳞癌）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）（对子宫颈腺癌）检查。⑤胸CT、盆腔及上下腹（含腹主动脉旁）平扫+增强MRI 或CT，无条件者可行上下腹超声检查和胸部CT，建议ⅠB1 期以上有条件者行PET/CT 检查。⑥子宫颈HPV 定性或定量检测。⑦肿瘤相关基因检测可选择。

该患者经临床及影像学（增强CT）评估：阴道穹窿见病灶，宫旁弹性可，宫颈肉眼可见病灶直径约1.5 cm，CT 及彩超提示宫颈病灶直径＜4 cm，未提示淋巴结转移，临床分期为ⅡA1 期。根据“中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会”发布的子宫颈癌诊断与治疗指南（2021 年版）。手术治疗适用于分期为ⅠA 期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1 的患者，ⅠB3 期及ⅡA2 期首选推荐同步放化疗，在放疗资源缺乏地区可选择手术。不保留生育功能手术采用Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宫切除术（A 型）、改良根治性子宫切除术（B型）、根治性子宫切除术（C 型）和超根治性子宫切除术（D 型）。根治性子宫切除手术方式推荐开放性手术，关于盆腔淋巴结的处理，可选择双侧盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结显影。ⅡA1 期患者适用于经典的根治性子宫切除术（C 型），于髂内血管内侧切除侧方子宫旁组织；近直肠水平切断骶韧带、近膀胱水平切断膀胱子宫颈韧带、膀胱阴道韧带，完全游离输尿管，根据阴道受侵的范围调整阴道切除的长度。

子宫颈癌根治术后存在淋巴结阳性、切缘阳性或子宫旁阳性任一个高危因素均需补充放疗。术后补充盆腔放疗+铂类同步化疗（1 类证据）±阴道近距离放疗，无髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，仅行盆腔照射；髂总、腹主动脉旁淋巴结转移，照射需包括腹主动脉旁淋巴引流区，如果盆腔淋巴结多枚阳性，腹主动脉旁淋巴结清扫阴性，可不延伸放射野，如未做腹主动脉旁淋巴结清扫，可选择延伸放射野；如有腹主动脉旁淋巴结转移者，还需进一步明确有无其他部位的远处转移。

术后病理学检查结果显示存在中危因素：病理学类型和肿瘤浸润范围是重要因素，鳞状细胞癌，需按Sedlis 标准（表3-10）来决定是否进行辅助治疗，ⅠB～ⅡA 期子宫颈癌患者行根治性子宫切除术后补充放疗或放化疗者，腺癌预后更差。因此，腺癌或腺鳞癌患者术后是否补充治疗应参照“四因素模式”，如肿瘤≥3.0 cm、浸润子宫颈外1/3、间质脉管间隙见癌栓、腺癌/腺鳞癌，术后病理学因素中，有以上4 个中危因素中的2 个以上，应当辅助治疗。任何病理学类型，病灶近切缘应当考虑辅助放疗。

表3-10　Sedlis 标准

该患者ⅡA1 期，行开腹C 型子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术，术后病理提示宫颈肿瘤面积约2.8 cm×2 cm，浸润宫壁肌层深度约1.5 cm（＞1/2 宫壁），可见脉管内癌栓，根据Sedlis 标准术后补充盆腔外照射+顺铂同期化疗。患者顺利完成上述治疗，规范随访中，无阳性发现。对于随访，宫颈癌治疗结束2 年，每3～6 个月随访1 次，治疗结束3～5年，每6～12 个月随访1 次。根据患者疾病复发风险进行年度复查。随访内容包括：全身体格检查、妇科检查、鳞癌抗原、细胞角蛋白等肿瘤标志物检测和子宫颈或阴道残端细胞学、人乳头瘤病毒检查。必要时行阴道镜检查及活体组织病理学检查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超声、全身浅表淋巴结超声检查。根据症状、体征怀疑复发时可进行相关实验室、影像学检查，如血常规、血尿素氮、肌酐等。根据检查结果，必要时行阴道镜检查及活体组织病理学检查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超声、全身浅表淋巴结超声检查。

（李婷婷）