三、感染性休克
感染性休克是指由感染引起的血液灌流呈急性锐减的综合征，又称中毒性休克或内毒素性休克，多由细菌感染引起。败血症指同时伴有低血压（收缩压＜90 mmHg 或较基础值下降≥40 mmHg），在扩容的同时（或需要使用升压药）患者依然存在灌注不足，或者存在乳酸堆积、少尿、患者出现急性精神状态改变。败血症、重度败血症及感染性休克是机体对感染产生的一系列连续反应，患者多死于多器官功能障碍综合征（MODS）。在北美，感染性休克是ICU 患者死亡的主要原因，10%的感染性休克死亡直接与产科有关。
引起产科感染性休克的最常见原因为肾盂肾炎、绒毛膜羊膜炎、产褥感染、子宫破裂和感染性流产、外伤性感染、坏死性筋膜炎、胆囊炎、胰腺炎等。其常见的致病菌为产生内毒素的革兰阴性杆菌、厌氧链球菌、产生外毒素的溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等，产气荚膜杆菌感染产生外毒素所致休克病情常常险恶，另外病毒及真菌也可引起感染性休克，但在产科领域少见。菌血症到败血症的发展与免疫抑制、药物使用等一些因素相关。革兰阴性杆菌是引起败血症的最常见致病菌。但由革兰阳性杆菌造成的败血症逐渐升高，已接近革兰阴性杆菌所致败血症发生率。感染性休克的发生、发展与预后均与致病菌的毒性和机体的免疫力有关。如果发展为多脏器功能衰竭，其死亡率为40%～70%。
（一）病理生理
败血症的心血管系统的临床表现是外周血管紧张度和心功能改变的结果。血管紧张度下降可能由平滑肌细胞松弛剂氧化亚氮的增加引起；微血管的改变，如血管内皮细胞的肿胀，纤维蛋白沉积，血流异常导致循环中细胞的聚集；心排血量依赖于患者血容量的多少。在败血症性休克的早期，心排血量因血容量不足和心脏灌注减少而降低，而在容量替代治疗后患者心排血量有所增加。心肌功能障碍也可以见于多数感染性休克的患者，可以影响左右心室功能。感染性休克可根据其过程分为三期。
1.原发性（可逆性）早期（温暖期）
由于广泛性毛细血管扩张及血管内皮通透性增加，血流动力为高排低阻型（高动力型）。通过代偿性心跳加速使心排血量增加，但同时会发生心脏收缩力减弱和心肌抑制，患者心跳加快，周围血管扩张，皮肤温暖，面色潮红。体温常在38.5～40.5℃，可伴寒战，尿量正常或增加，此期可持续30 分钟至16 小时。
2.原发性后期（寒冷期）
心肌功能紊乱趋于显著，心排血量下降，外周阻力高，组织出现血流灌注不足。患者血压降低，心跳加速，皮肤苍白，四肢湿冷，反应迟钝，体温可低于正常，尿少。发绀和少尿的发生提示心、肺和肾功能受损。
3.继发性期（不可逆期）
此期亦称低动力型。休克未及时得到纠正，导致血管麻痹，心功能障碍，血管内凝血，细胞缺氧，代谢紊乱而产生多器官功能障碍，伴急性呼吸窘迫综合征。患者表现为皮肤发绀、厥冷，无尿，心、肺衰竭，昏迷，体温不升，脉细或不能触及，弥散性血管内凝血，低血糖，血压测不到。当伴有急性呼吸窘迫综合征时死亡率可达25%。
（二）诊断与治疗
对患者进行评估，寻找感染源时应考虑妊娠和产后妇女常见的感染因素。检查包括：胸部X 线照射排除肺炎、盆腹部CT 和MRI 扫描排除脓肿、子宫肌层的坏死和产后铜绿假单胞菌性子宫感染、羊膜腔穿刺排除羊膜内感染等。感染的诊断依赖于相关临床表现及明确感染源。在诊断思路的指导下收集影像学证据，并对感染部位取样进行革兰和真菌染色及培养。化脓性伤口、播散性蜂窝织炎应擦拭伤口后再取样本进行培养。血培养应在发热和寒战出现的开始及时进行。根据国际败血症论坛的建议，血培养应在非感染部位进行静脉抽血，局部皮肤使用70%的异丙基乙醇或碘溶液擦拭两遍。每个培养瓶注入10～30 mL的血液，如果所取血液有限应优先对血液进行需氧菌的培养。静脉穿刺针在将血液注入培养瓶后应更换。对不同种属的可疑细菌应进行2～3 次血培养。对重症患者，感染经常是医源性的，如中心静脉置管（CVC）、停留导尿管或辅助通气。对此应采用特殊技术和方法来获取培养结果并对结果进行分析，包括中心静脉穿刺部位血样的培养、中心静脉置管头端细菌定量分析和中心静脉置管部位的细菌培养。抽取气管内分泌物行革兰菌染色，并进行细菌或真菌培养。胸膜腔积液超过10 mm 应进行抽吸并进行革兰菌染色及细菌、真菌培养。在怀疑存在通气相关肺炎时，在没有禁忌证的情况下，应进行支气管镜检查。不主张对住院患者常规进行念珠菌筛查。在败血症患者，侵入性真菌感染更易见于细菌培养呈典型克隆性生长的患者。对进行念珠菌血培养的败血症患者需要进行多处取材。
感染性休克的治疗包括，使用广谱抗生素，根据中心静脉压和肺动脉毛细血管楔压进行扩容、输血、应用血管升压药和正性肌力药物、去除感染源、及时通气、支持治疗（预防深静脉血栓形成，营养支持，预防应激性溃疡，血液滤过），免疫治疗，除绒毛膜羊膜炎外终止妊娠为最后措施。
及时使用抗生素可以降低感染性休克患者的患病率和死亡率。开始对患者使用广谱抗生素进行经验性用药。对妊娠相关感染，联合使用青霉素、氨基糖苷类药物及同时使用克林霉素或甲硝唑治疗厌氧菌使抗菌谱更广。也可选择碳（杂）青霉烯、第三、四代头孢菌素针对非中性粒细胞减少的患者。氨曲南（β-内酰胺类）和氟喹诺酮对革兰阴性杆菌没有足够的作用，因此不建议早期经验性用药。万古霉素应用于对甲氧西林耐药的葡萄球菌感染（留置管相关感染或对甲氧西林耐药为主的葡萄球菌感染）。抗真菌药不能作为经验性用药的常规。氟康唑和两性霉素B 一样有效，并对非中性粒细胞减少的患者毒性小。但对中性粒细胞减少症的败血症患者明确感染源并确定药敏试验有效后，两性霉素B 应作为一线治疗药物。抗生素的选择应考虑患者的过敏史、肝肾功能、细菌培养结果及医院或社区特异性微生物检测，但要注意细菌培养的假阴性或某些微生物未能测到时造成的信息收集不全，尤其是产科易发生混合微生物感染的情况下更易造成这种情况。
血流动力学的支持是治疗感染性休克主要方法之一。治疗的目标是保证患者组织有效灌注和正常细胞代谢。扩容治疗可以有效地纠正低血压和维持患者的血流动力学的稳定性，改善患者血液携氧能力。补液速度根据患者血压（保持收缩压不小于90 mmHg 或平均动脉压在60～65 mmHg），心率和尿量［≥0.5 mL/（kg·h）］。建议在5～15 分钟内快速注射250～1 000 mL 晶体液。在妊娠期间胶体渗透压下降，营养不良和子痫前期患者下降更加明显。因败血症患者毛细血管通透性增加，和妊娠期胶体渗透压的下降使孕产妇更易发生肺水肿。应注意补液速度及种类。补液速度可以根据患者的中心静脉压（保持8～12 mmHg）或肺动脉毛细血管楔压（保持12～16 mmHg）的监测进行，后者比前者更有参考价值，因中心静脉压并不能反映左室舒张末压（如子痫前期），并易有人为性升高。另外，血液运氧能力取决于心输出量和红细胞携氧能力。心排血量的增加与血容量的扩张成正比，而血红蛋白的增加可以提高红细胞携氧能力。建议感染性休克患者的血红蛋白浓度保持在9～10 g/dL。
在补液和输入红细胞后依然不能保证组织器官有效灌注时需要使用血管加压药。升压药的选择依据该药对心脏和周围血管的作用。多巴胺和肾上腺素比去甲肾上腺素和去氧肾上腺素更易升高心率。多巴胺和去甲肾上腺素可以加快心率并增加心指数。最近的研究表明去甲肾上腺素是最好的升压药，因其较少引起心动过速，并与下丘脑垂体轴没有交叉作用，且相比其他升压药患者生存率高。对感染性休克，与多巴胺相比，去甲肾上腺素可以更有效地升压、增加心排血量、肾脏血流和尿量。尽管感染对心功能有不良影响，但多数患者无论采用去甲肾上腺素治疗与否在补液治疗后其心排血量均可增加。如果心排血量在正常低值或下降，应使用促进心肌收缩药物，首选为多巴酚丁胺［开始剂量2.5μg/（kg·min），以2.5μg/（kg·min）的剂量每30 分钟调整用药浓度，直至心指数升至3 或者更高］。在低血压患者多巴酚丁胺应与升压药联合应用，首选去甲肾上腺素。如果患者组织灌注依然不足时可以联合使用血管升压素，剂量为0.01～0.04 U/min，避免内脏血管、冠状动脉缺血和心排血量下降。常规使用碳酸氢盐纠正阴离子间隙性酸中毒。
早期识别感染患者的休克表现，抓住对治疗反应良好的最初几小时对患者进行及时有效的心血管治疗是保证患者良好预后的关键。在患者病情允许的情况下及时消灭感染源。对创伤性感染和筋膜炎进行创面清创，并去除坏死组织。子宫超声检查判断宫腔内是否存在组织残留和需要清宫术。对CT 和MRI 下诊断明确的盆腹腔脓肿进行经皮穿刺引流，剖腹探查作为在纠正患者病情时的期待疗法或最后治疗措施。在证据不足时不主张进行剖腹探查，而在需要清除坏死组织和引流无效的情况下需使用。对妊娠期败血症患者及尚无分娩先兆的患者采用羊膜腔穿刺，通过羊水革兰染色和葡萄糖检测是否存在羊膜腔内感染以排除绒毛膜羊膜炎等。因妊娠期和产后女性更易发生胆结石，应排除患者发生胆囊炎，必要时进行胆囊切除。因泌尿道梗阻造成的肾盂肾炎除抗感染外，应置入支架进行引流。
根据国际感染性休克论坛的建议，对重度败血症和感染性休克的患者应早期进行气管内插管和辅助机械通气。机械通气的指征包括重度呼吸急促（呼吸频率＞40 次/分），呼吸肌衰竭（使用辅助呼吸肌呼吸），精神状态的改变，给氧下依然严重低氧血症。
对产科感染性休克患者应有一套相应支持治疗措施。这些治疗包括预防血栓栓塞，营养支持治疗，预防应激性溃疡，对肾功能不全患者进行血液透析。败血症和妊娠是血栓栓塞的高危因素，应重视预防深静脉血栓形成。另外应对患者进行营养支持治疗，肠内营养应为首选，而肠外营养作为替补治疗。抗酸治疗，硫糖铝或组胺-2 受体类似物用来预防应激性溃疡出血。
皮质甾体激素作为难治性感染性休克的治疗手段之一，不主张用于非休克或轻度休克的败血症患者。低剂量（或冲击剂量）氢化可的松是感染性休克治疗的选择之一，但应在最初的几小时内及时使用，不推荐大剂量应用。使用胰岛素维持血糖在80～100 mg/dL 水平，可以降低感染造成的多器官功能衰竭患者的死亡率。使用时应监测患者血糖水平以避免可能的过度治疗造成的低血糖性脑损伤。除此之外，感染性休克患者也可以考虑血液滤过治疗，这也是目前感染性休克治疗的新趋势。
妊娠期感染性休克会增加早产风险和子宫胎盘灌注不足的风险。临床应根据孕周和孕妇情况决定是否持续胎心监护和（或）应用子宫收缩抑制药物。对于胎心基线不稳和子宫频发收缩等可以通过纠正母体低氧血症和酸中毒而改善。但应考虑母体长期缺氧和酸中毒会导致胎儿永久性损伤或引起不可避免的早产。在没有绒毛膜羊膜炎、未临产或无胎儿窘迫状态时，同时考虑孕周和孕妇情况决定是否分娩。如果治疗时患者呼吸和心血管功能持续损伤，对妊娠28 周以上的患者可以考虑终止妊娠，以改善母体呼吸循环功能。