分娩各产程的处理及护理
（一）第一产程的处理及护理
1.询问病史
对未做产前检查者，应全面询问病史，完整填写产科记录表。包括孕产史、既往病史、遗传病史、本次妊娠及临产后的情况。
2.体查
除重点了解产妇呼吸循环系统的功能状况外，还必须全面进行产科检查。必要时尚需采取辅助诊断，如超声检查和某些化验检查。
3.一般处理
（1）沐浴更衣：产妇入院后，估计距分娩时间还长，可进行沐浴或擦浴，更衣后进入待产室待产。
（2）外阴皮肤准备：剃去阴毛，然后用温肥皂水和清水将外阴部皮肤洗净。
（3）灌肠：初产妇宫颈口开大3～4 cm 经产妇宫颈口开大2 cm 以前，子宫收缩不是很强，可用温肥皂水灌肠，清理直肠内的大便，使先露部易于下降，并避免污染，又可反射性地刺激子宫收缩，加速产程进展。但如患者有阴道流血、胎位异常、剖宫产史、子宫收缩过强、先兆早产、胎儿窘迫、严重心脏病及妊娠高血压综合征等情况，禁忌灌肠。
（4）其他：胎头已入盆而宫缩不强者，可在室内活动，有助于产程进展；鼓励产妇少量多次进食，以及时补充分娩时大量消耗的能量和水分。对于食少或呕吐、出汗多、尿少及产程进展缓慢者，应适当给予静脉补充；定时排尿，以免充盈的膀胱影响产程进展；给产妇适当的精神关怀。
4.观察产程
（1）子宫收缩情况：可通过胎儿监护仪或腹部检查观察子宫收缩的持续时间、间歇时间、强度，并加以记录。
（2）胎心：临产后每隔1～2 小时在子宫收缩间歇时听一次胎心音，随着产程进展，应半小时听一次，并记录其速率、强弱、规律性，如果胎心音由强变弱或超过160 次/分、少于120 次/分，均提示胎儿宫内窘迫，应给产妇吸氧并寻找原因进行处理。
（3）宫颈扩张及胎先露下降情况：通过肛门检查了解。方法是让产妇两腿屈曲分开，检查者右手食指戴橡皮指套或手套涂少量润滑剂，轻轻插入肛门，了解宫颈软硬、厚薄、宫颈扩张程度、胎膜有无破裂、胎先露及其高低、骨盆情况（图10-18）。此检查次数不宜过多，临产初期每4 小时一次，经产妇或宫缩较紧者，间隔应适当缩短。
图10-18 肛门检查
胎先露下降的程度以颅骨最低点与坐骨棘水平的关系为标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘水平时以“0”表示，记录为S＝0；坐骨棘水平下1 cm 为“+1”，记录为S＝+1；在坐骨棘水平上1 cm 为“-1”，记录为S＝-1；以此类推（图10-19）。
（4）破膜情况：破膜后立即听胎心并记录破膜时间，注意羊水性质、颜色和量及有无并发脐带脱垂，破膜后胎头尚未入盆或胎位异常者，应绝对卧床休息，抬高床尾，并保持外阴清洁。破膜超过12 小时，给予抗生素预防感染。
图10-19 胎头高低的判断
（5）准备接生：初产妇宫口开全、经产妇宫口开大3～4 cm，应护送至分娩室准备接生。
（二）第二产程的处理及护理
此期的处理及护理对产妇和胎儿的预后极为重要。
1.准备接生
产妇取仰卧位后，两腿屈曲分开，在臀下放一便盆或橡皮垫，先将消毒棉球或纱布球堵于阴道口，以防冲洗液进入阴道，然后用无菌肥皂水棉球擦外阴，再用温开水冲洗干净，冲洗顺序是自上而下，先周围后中间，冲洗后用棉球或纱布擦干，用0.1%苯扎溴铵进行消毒，消毒顺序是先中间后周围（图10-20）。消毒完毕，撤去便盆，以无菌巾铺于臀下。接生者按外科手术要求，消毒、穿接生衣、戴无菌手套，站在产妇右侧，先铺大单于产妇臀下，再相继穿腿套，铺消毒巾，并准备好接生用品。
图10-20 外阴冲洗与外阴消毒
2.指导产妇正确使用腹压
宫口开全后，应指导产妇正确使用腹压，以加速产程进展。此时，可将产妇两腿屈曲，足蹬于床上，两手抓紧床边把手，每等宫缩时让产妇深吸一口气，然后缓慢持久地向下屏气用力，宫缩间歇时全身放松，安静休息，以恢复体力。当胎头将要着冠时，告诉产妇不要用力过猛，以免引起会阴裂伤，可在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出（图10-21）。
图10-21 胎头着冠
3.密切注意胎心音
此期宫缩频繁而强烈，通常应每5～10 分钟听一次胎心音，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。若发现确有异常，应立即做阴道检查，尽快结束分娩。
4.接生及保护会阴
保护会阴的原则是：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，以防会阴裂伤。具体方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接生者右肘支在床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部，每当宫缩时向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和下降，宫缩间歇时，保护会阴的手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头着冠，枕骨在耻骨弓下露出时，胎头即将娩出，是发生会阴裂伤的关键时期，右手不可离开会阴，同时嘱产妇在阵缩时不要用力屏气，反要张口哈气，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，助产者左手帮助胎头仰伸，并稍加控制使胎头缓慢娩出（图10-22）。
胎头娩出后，助产者先用左手从胎儿鼻根部和颈前部捋向下颏，挤出口鼻腔的黏液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，继而左手轻轻下压胎头，使前肩娩出，再上托胎头，协助后肩娩出。双肩娩出后，才可以松开保护会阴的手，双手扶持胎儿躯干及下肢，使胎儿以侧屈姿势娩出。胎儿娩出后用盆或弯盘放于阴道口下方接流出的血液，以测量出血，记录胎儿娩出时间。
图10-22 接生步骤
（三）第三产程的处理及护理
1.新生儿处理及护理
（1）清理呼吸道：胎儿娩出后，在距离脐轮约15 cm 处，分别用两把止血钳夹住脐带，在两钳之间将脐带剪断，再次清除口鼻腔内的黏液及羊水，可用洗耳球或吸痰管吸之。新生儿哭声响亮表示呼吸道通畅，可按Apgar 评分法进行评分。此评分是以新生儿出生后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为标准（表10-1）。
表10-1 新生儿Apgar 评分法
正常新生儿每项均得2 分，共10 分；7 分以上只需进行一般处理；4～7 分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等抢救措施才能恢复，4 分以下缺氧严重，需紧急抢救，行气管内插管并给氧等，经处理后5 分钟再次评分，借以估计胎儿情况是否好转。
（2）处理脐带：用75%乙醇溶液消毒脐根部周围，在距脐轮上0.5 cm 处用脐带线结扎第一道，于第一道结扎线上的1 cm 处再结扎第二道，松紧要适度，以防脐出血或脐带断裂。于第二道结扎线上0.5 cm 处剪断脐带，以2.5%碘酊或75%乙醇溶液消毒脐带残端，用无菌纱布覆盖，脐绷带包扎。目前还有气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法，均获得脐带脱落快和减少脐带感染的良好效果。在处理时，要注意新生儿的保暖。
以上处理完毕，经详细的体格检查后，让产妇看清新生儿性别，擦净新生儿足底胎脂，打新生儿左足印及产妇右手拇指印于新生儿病历上，是以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被，由助手送入新生儿室，用5%弱蛋白银或0.25%氯霉素滴眼，预防眼炎。
（3）注意保暖：擦干新生儿体表的血迹和羊水，注意保暖。
2.协助胎盘娩出
胎盘剥离征象：①宫体变硬，由球形变为狭长形，宫底升高达脐上（图10-23）。②阴道少量出血。③阴道口外群的脐带自行下降延长。④接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。确定胎盘已剥离后，让产妇稍加腹压，或接生者轻压宫底，另手轻轻牵拉脐带，使胎盘娩出。等胎盘排到阴道口时，即用双手托住胎盘向一个方向旋转，同时向外牵引，直至胎盘、胎膜全部娩出（图10-24）。
图10-23 胎盘剥离时子宫的形状
图10-24 胎盘的娩出
3.检查胎盘胎膜
将胎盘平铺在产床上，先用纱布擦去母体面血块，检查胎盘小叶有无缺损；然后提起胎盘，检查胎膜是否完整，胎儿面边缘有断裂血管，以及时发现副胎盘，如有残留组织，应在无菌操作下伸手入宫腔内取出残留组织，记录胎盘大小、脐带长度和出血量。
4.检查软产道
胎盘娩出后，用无菌纱布拭净外阴血迹，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。
5.加强产后观察预防产后出血
正常分娩出血量多数不足300 mL。产后在产房继续观察产妇2 小时，注意子宫收缩、子宫底高度、阴道流血量、有无血肿、膀胱是否充盈等，测量血压、脉搏。若阴道流血量虽不多，但子宫收缩不良、子宫底上升者，表示宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，并给予及时处理。产后两小时，将产妇同新生儿送同病室。
（李志莹）