六、讨论
1.诊断
患者以“绝经10 年，阴道排液4 年，间断出血1 年”为主诉入院，彩超提示子宫内膜增厚，MRI 提示内膜凹凸不平，内膜癌可能，行宫腔镜检查见：子宫内膜增厚呈黄白色，质地糟脆，充满整个宫腔，宫腔镜下诊断性刮宫，病理回示：（宫腔）子宫内膜非典型增生，部分癌变（为高分化子宫内膜样癌）；CA125 64.87 U/mL；同时存在子宫内膜癌相关的危险因素：糖尿病、高血压；故诊断：①子宫内膜癌。②糖尿病。③高血压，明确。
2.治疗
子宫内膜癌治疗以手术为主，放疗和化疗是常用的辅助治疗方式。该患者62 岁，病理学类型为：高分化子宫内膜样癌，根据MRI 及CT 结果，考虑肿瘤仍局限于子宫，无累及宫颈征象，为临床Ⅰ期，一般状况可，肝肾功能正常，无手术禁忌证，拟行全面分期手术，术中取腹腔冲洗液送细胞病理学检查，腹水或腹腔冲洗液细胞学检查结果不影响FIGO 分期，但是细胞学阳性是不良预后因素。手术可采用开腹、经阴道、腹腔镜或机器人手术系统等方式，无论采取何种手术方式，均要坚持无瘤原则，子宫切除后应完整取出，禁止采用子宫粉碎术取标本，该患者最终行腹腔镜下子宫全切术+双附件切除术+双侧盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术。
关于淋巴结切除：在子宫内膜癌诊断与治疗指南（第四版）中指出淋巴结切除有利于评估转移和分期。应该包括子宫范围的区域淋巴结，对于病灶仅限于子宫的病例，仅行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除。盆腔淋巴结包括髂内外、闭孔淋巴结和髂总淋巴结。腹主动脉旁淋巴结需要从髂总到肾静脉下区域，对于术前评估有高危因素的患者，如弥漫性病变、或病灶位于宫底深肌层浸润、低分化、浆乳癌、透明细胞癌或者癌肉瘤，需要进行腹主动脉旁淋巴结切除。该患者术前宫腔镜评估病灶为弥漫型，充满整个宫腔，MRI 提示病灶占满整个宫腔，并侵犯深肌层，局部紧邻浆膜层。故术中清扫腹主动脉旁淋巴结达肾静脉水平。
子宫内膜癌诊断与治疗指南（2021 年）中出指出：对临床Ⅰ/Ⅱ期的子宫内膜癌，前哨淋巴结定位切除是系统性淋巴结清扫的可选择替代方案。但前哨淋巴结定位切除可能更适合于中低危患者（不存在任何高危因素或仅存在以下一个高危因素：深肌层浸润、G2 或G3、Ⅰa 期非内膜样癌无肌层浸润）。如果一侧盆腔未检出前哨淋巴结，则该侧需行系统性淋巴结切除术。
根据术后病理：宫腔高分化子宫内膜样腺癌伴有鳞状上皮化生（腺鳞癌），癌肿面积约5 cm×3 cm，侵犯近整个宫腔，浸润宫壁肌层深度约1.3 cm（＞1/2 宫壁），可见脉管内癌栓，未见明确神经及血管侵犯。慢性宫颈炎，宫颈管未见癌累及。双侧卵巢及双侧输卵管未见癌累及。双侧宫旁组织未见癌累及。（左侧盆腔淋巴结、右侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结）均未见癌转移（0/11、0/8、0/12）。AJCC 病理分期（2017）示，pT1bN0Mx。腹水冲洗液见异型细胞。诊断为子宫内膜高分化腺鳞癌Ⅰb 期。
3.术后辅助治疗
子宫内膜癌患者术后应根据病理学危险因素进行分级（表3-11），以决定是否需要辅助治疗及其方法。
表3-11 预后危险因素定义和分组（引自ESGO/ESTRO/ESP 2020 子宫内膜癌癌指南）
注：对Ⅲ～ⅣA 期POLEmut 子宫内膜样癌和Ⅰ～ⅣA 期dMMR 或NSMP 透明细胞癌伴肌层浸润者，没有充分的数据将这些患者分配到分子分型的预后危险组别中去。建议进行前瞻性登记；*：根据FIGO 分级两分类，G1 和G2 定义为低级别，G3 为高级别
（1）低危子宫内膜癌
对低危子宫内膜癌，包括Ⅰ/Ⅱ期POLE 超突变型和ⅠA 期dMMR/NSMP 内膜样癌+低级别+无或局灶淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）的患者，不推荐进行辅助治疗。POLE 超突变型的Ⅲ/ⅣA 期患者是否属于低危子宫内膜癌，目前尚无定论，也缺乏不进行辅助治疗的证据，推荐患者参加前瞻性临床试验。
（2）中危子宫内膜癌
近距离腔内放疗可以减少中危子宫内膜癌患者的复发风险，对中危患者也可不进行辅助治疗，尤其是60 岁以下的患者。已知分子分型后，p53abn 内膜样癌局限于内膜层或不伴肌层浸润者，通常不建议辅助治疗。
（3）高-中危子宫内膜癌淋巴结分期为pN0 患者，近距离放疗可减少高-中危子宫内膜癌的复发。弥漫LVSI 和Ⅱ期患者可考虑辅助盆腔外照射，或考虑辅助化疗，特别是高级别和（或）弥漫LVSI 的情况。患者如果能密切随访，也可以选择不进行辅助治疗。未进行淋巴结分期手术（cN0/pNx）的高-中危患者，推荐术后进行盆腔外照射，尤其是弥漫LVSI和（或）Ⅱ期患者。除放疗外也可考虑增加辅助化疗，尤其是高级别和（或）弥漫LVSI时。对高级别不伴LVSI 的患者以及Ⅱ期内膜样癌G1 患者可选择单纯阴道近距离放疗。
（4）高危子宫内膜癌推荐术后进行盆腔外照射联合化疗。单纯化疗可作为替代方案。癌肉瘤的术后治疗参照高危内膜癌治疗方案，而不是子宫肉瘤方案。
（5）晚期子宫内膜癌有术后残留病灶的辅助治疗
接受手术治疗的Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜癌患者，如果术后有残留的转移淋巴结病灶、术后切缘阳性（包括阴道切缘阳性、盆侧壁受累）、或盆腔内病灶残留者，应经MDT 讨论，采用化疗±放疗的个体化治疗方法。
根据2021 新版指南，该患者属于“高-中危”危险分组中：Ⅰ期内膜样癌+弥漫LVSI，无论级别与浸润深度，故术后需给予辅助盆腔外照射，因考虑腹水冲洗液中存在异型细胞，同时需辅助化疗，化疗方案首选紫杉醇联合卡铂（TC 方案）。治疗方案选择与2018 年第四版指南无明显差别。
4.随访
子宫内膜癌患者大多数复发出现在治疗后3 年内。因此，在治疗结束后的2～3 年内，应每3～6 个月复查1 次，之后每半年1 次，5 年后每年1 次。随访内容如下。①询问症状：有无阴道出血、血尿、血便、食欲减退、体重减轻、疼痛、咳嗽、呼吸困难、下肢水肿或腹胀等。②体格检查：每次复查时应特别注意进行全身浅表淋巴结检查和妇科检查。③对无症状患者，不推荐常规进行阴道细胞学检查，特别是短期内接受过近距离阴道放疗后的患者。④CA125、HE4 检测。⑤影像学检查：可选择B 超（腹部、盆部）、增强CT（胸部、腹部、盆部）或MRI 检查，必要时行全身PET/CT 检查。
（李婷婷）