无排卵性功能失调性子宫出血
（一）病因
由于机体内部和外界诸多因素，如精神紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、过度劳累、营养不良，以及全身性疾病，通过大脑皮质和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节，使卵巢功能失调，导致月经周期紊乱。
（二）病理生理
在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未完全成熟，它们和卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷。此时期垂体分泌促卵泡激素（FSH）呈持续低水平，黄体生成素（LH）无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，造成排卵障碍，终致发生无排卵性功血。
正常月经的发生是基于排卵后黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无黄体酮对抗引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱出血。低水平雌激素可发生间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，易发生急性突破出血，血量汹涌。
（三）子宫内膜的病理变化
功血的病理学改变可见于诊刮或切除的子宫内膜，根据血内雌激素水平的高低和作用时间长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。
1.子宫内膜增生过长
（1）简单型增生过长：即腺囊型增生过长。指腺体增生有轻度至中度的结构异常。子宫内膜呈息肉样增生，局部或全部增厚。镜下特点是腺体数目增多，不规则散在于子宫内膜，大小不一，腺腔囊性扩大，犹如瑞士干酪样外观，又称为瑞士干酪样增生过长。腺上皮细胞呈高柱状，可增生形成假复层，间质常出现水肿、坏死，伴少量出血和白细胞浸润。
（2）复杂型增生过长：即腺瘤型增生过长。子宫内膜腺体高度增生，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背现象，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂象，易误诊为癌。
（3）不典型增生过长：即癌前期病变，与早期癌不易区别。指腺上皮出现异型性改变，表现为腺上皮细胞增生，排列不规则，细胞核大，深染，有异型性。只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归类于不典型增生过长。10%～15%可转化为子宫内膜癌。
2.增生期子宫内膜
此类最多见。子宫内膜所见与正常增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍为增生期形态，内膜出血者多无腺体坏死。
3.萎缩型子宫内膜
子宫内膜很少，上皮平坦，呈砥柱状或立方形，腺体少而小，腺管狭而直，间质少而密、纤维化，血管很少。
（四）临床表现
（1）子宫不规则出血特点是月经周期紊乱，经期长短不一，有时出血呈点滴状，有时表现大量出血；有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，持续2～3 周或更多时间，不易自止；有时一开始就发生阴道不规则流血，也可表现为类似正常月经的周期性出血。
（2）出血多时或时间长者常伴贫血，贫血引起凝血功能失常，加重子宫出血。
（3）妇科检查子宫正常大小，部分病例出血时子宫略大微软。
（五）诊断
1.仔细询问病史
应注意患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施及一般健康状况，全身是否有慢性病史，如肝病、血液病，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素，了解流血时间、目前流血量、持续时间、流血性质，流血前有无停经史、流产史及以往治疗经过。
2.全面体格检查
全面体格检查包括全身检查、妇科检查，除外全身性疾病及器质性病变。
3.辅助检查
（1）诊断性刮宫：对围绝经期患者进行全面刮宫，搔刮整个宫腔，必要时行分段诊断性刮宫，以排除子宫内膜病变和达到止血的目的。为确定排卵或黄体功能，应在月经前期或月经来潮6 小时内刮宫，不规则流血者可随时进行刮宫，刮出组织送病理检查。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期改变。
（2）宫腔镜检查：宫腔镜下应注意内膜表面是否充血、有无突起，选择病变区进行活检，可提高诊断率，尤可提高早期宫腔病变如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
（3）基础体温测定：利用孕激素对体温中枢的致热作用来检测排卵。基础体温呈双相型，提示卵巢有排卵；基础体温呈单相型，提示无排卵。
（4）宫颈黏液结晶检查：若经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。出现椭圆体提示有排卵。
（5）阴道脱落细胞涂片检查：阴道脱落细胞在月经周期后半期动态检查，涂片一般为中、高雌激素影响而无周期性变化。
（6）孕激素测定：为测定有无排卵，可检测尿孕二醇或血清黄体酮。
（六）鉴别诊断
诊断功血必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。
1.与妊娠有关的疾病
育龄妇女应排除与妊娠有关疾病，如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留等。
2.生殖系统炎症
急性子宫内膜炎、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
3.生殖系统肿瘤
如子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫颈癌、卵巢肿瘤等。
（七）治疗
1.一般治疗
消除患者顾虑，出血期间避免过度疲劳和剧烈运动。患者体质较差、贫血貌者，应加强营养，改善全身状况，可补充蛋白质、维生素C 和铁剂，贫血严重者需输血；流血时间长者给予抗生素预防感染，必要时应用凝血药物以减少出血量。
2.药物治疗
针对不同对象制定合理的治疗方案。青春期少女以止血、调整月经周期、促使卵巢排卵为主进行治疗；围绝经期妇女以止血、调整月经周期、减少经量为原则。
（1）止血：对大量出血患者使用性激素，要求治疗6 小时内见效、24～48 小时内出血基本停止，若96 小时以，上阴道流血仍不停止，考虑有器质性病变存在。
刮宫：对围绝经期患者进行全面刮宫，搔刮整个宫腔，必要时行分段诊断性刮宫，迅速达到止血的目的，刮出物送病理检查以明确子宫内膜病变。
性激素止血：①孕激素。适用于体内有一定雌激素的患者。无排卵性功血患者给予孕激素治疗，可使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后3～7 日内膜失去激素的维持而脱落，出现撤药性出血。因此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。常用的合成孕激素有17-羟黄体酮（甲地黄体酮、甲羟黄体酮）和19-去甲基睾酮衍生物（双醋炔诺醇、炔诺酮）。可选择炔诺酮5～7.5 mg 口服，每日4 次，用药4 次后出血量明显减少或停止，改为每日3 次，再逐渐减量，每3 日递减1/4～1/3 量，直至维持量5 mg，持续至血止后20 日左右停药，停药后3～7 日发生撤药性出血。如血量不减少，可调整剂量，每日最高剂量可达15～20 mg。②雌激素。适用于青春期功血、内源性激素不足者。应用大剂量雌激素，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。如己烯雌酚1～2 mg，每6～8 小时 一次，血止后每3 日递减1/3 量，维持量每日1 mg，用至血止后20 日。胃肠道反应重者可苯甲酸雌二醇1～2 mg 肌内注射，每日2～3 次，以达到快速止血。也可用妊马雌酮1.25～2.5 mg，每日4 次，血止后每3 日递减1/3 量直至维持量1.25 mg/d，用至血止后20 日。无论何种雌激素，血止后2 周开始加用孕激素。如甲地孕酮，使内膜转化为分泌期，雌、孕激素同时撤退，有利于内膜同步脱落，停药后3～7 日内出现撤药性出血。③雄激素。雄激素有拮抗雌激素作用，可减少盆腔充血而减少出血。适用于围绝经期功血。常用丙酸睾酮25～50 mg 肌内注射，每日一次，连续使用3～5 日，以后改为甲睾酮5 mg，每日1～2 次，共用20 日。每月总量不超过30 mg。但大出血时，雄激素不能立即改变内膜脱落过程使内膜迅速修复，故常与其他性激素联合用药。④联合用药。性激素联合用药的止血效果优于单一用药，因此，青春期功血用孕激素止血时，同时用小剂量雌激素，可减少孕激素的用量，防止突破性出血。如口服避孕药1 片，每日4 次，血止以后递减至维持量1 mg，共20 日停药；围绝经期功血则在孕激素止血的基础上配合使用雌激素、雄激素，常用三合激素（黄体酮12.5 mg、雌二醇1.25 mg、丙酸睾酮25 mg）2 mL 肌内注射，每日2 次，血止以后递减至每3 日一次，共20 日停药。
抗前列腺素药物：出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂，可使子宫内膜剥脱时出血减少。常用氟芬那酸200 mg，每日3 次。还有吲哚美辛、布洛芬等。
其他止血药：可使用卡巴克络（安络血）和酚磺乙胺（酚磺乙胺）减少血管通透性，也可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纤溶酶，有减少出血的辅助作用，可适当选用。
（2）调整月经周期：用性激素止血后继续用药可以控制周期，使无血期延长至20 日左右，一般连用3 个周期。
①雌、孕激素序贯疗法：即人工周期。为模拟自然月经周期中卵巢激素的周期性变化，将雌、孕激素序贯应用，使内膜发生相应变化，引起周期性脱落。用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。可用己烯雌酚1 mg（妊马雌酮0.625 mg）于出血第5 日起，每晚一次，连服20 日，服药第11 日起，每日加用黄体酮注射液10 mg，肌内注射，停药后3～7 日内出现撤药性出血。于出血第5 日重复用药，用药2～3 个周期后常可自发排卵。
②雌、孕激素合并使用：雌激素使内膜再生修复，孕激素可限制雌激素引起的内膜增生程度，用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。可于出血第5 日起，服用复方炔诺酮片1 片，每日一次，连续使用20 天，停药后3～7 天内出现撤药性出血，血量较少。可连用3 个周期。
③后半周期疗法：适用于围绝经期功血。于月经周期后半期服用甲地黄体酮8～10 mg/d，连服10 天以调整月经周期，3 个周期为1 个疗程。疗效不佳者，可与雌、雄激素合用。
（3）促进排卵：适用于青春期功血和育龄期功血（尤其不孕者）。
①氯米芬（CC）：为甾体化合物，有微弱雌激素作用，可抑制内源性雌激素的负反馈，诱发排卵。适用于体内有一定水平雌激素的功血患者，尤其有生育要求者。方法：于出血第5 日起，每晚口服50 mg，连续5 天，并监测排卵。若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至100～200 mg/d，连用3 个月，排卵率为80%。
②绒促性素（hCG）：有类似LH 作用而诱发排卵。适用于体内FSH 有一定水平、雌激素中等水平者。B 超监测卵泡发育接近成熟时，肌内注射hCG 5 000～100 00 U 可以诱发排卵。
③尿促性素（HMG）：每支含有FSH 及LH 各75 U，出血干净后每日肌内注射HMG 1～2 支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用hCG 5 000～100 00 U，肌内注射，以提高排卵率。适用于对氯米芬效果不佳，有生育要求者。
④促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：先用GnRH-a 预治疗，再给予GnRH-a 脉冲治疗，排卵率可达90%。
3.手术治疗
手术治疗以刮宫术最常用。对围绝经期患者常规刮宫，最好在宫腔镜下行分段诊断性刮宫，既可明确诊断，又可达到止血目的。对青春期功血刮宫应慎重。对年龄超过40 岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至发展为子宫内膜不典型增生时，可行子宫切除术。对年龄超过40 岁的顽固性功血，或有子宫切除术禁忌证者，可通过电凝或激光行子宫内膜去除术。