并发症及其处理
（一）感染
放置IUD 是否增加感染的发病率尚有争议。术后近期的急性感染多因原患有生殖道炎症、手术无菌操作不严格，以及术后性生活过早，使细菌从宫颈进入宫腔；或者是子宫穿孔未及时发现等所致。其次是IUD 本身带尾丝，可能会成为阴道细菌进入宫腔的通道，引起上行感染。有学者发现放置IUD 后20 天时，患急性盆腔炎的风险增加6 倍，此后逐渐降低。因此，要特别强调术前检查，严格掌握手术指征和术中无菌操作。如果术后出现发热、阴道分泌物增多、有异味，应积极检查、明确诊断，及时对症治疗。症状严重、治疗无效时，须将IUD 取出。
（二）子宫出血
（1）放置IUD 后24 小时内或者术后流血7～14 天，出血量大于100 mL，即可诊断为放置IUD 后子宫出血。
术后24 小时内出血，是组织损伤所致。少量出血多为损伤子宫内膜的表现，给予止血药治疗，一般会停止。大量出血应考虑子宫穿孔的可能，建议立即行B 超等检查，明确诊断，必要时剖腹探查。放置IUD 术后数天的出血，多为IUD 压迫子宫内膜致其坏死、感染所致，应给予止血和抗感染治疗。无效时，取出IUD。如果是人工流产术后放置IUD，应考虑胚胎组织残留的可能，应行B 超检查，明确诊断，行取出IUD 和清宫术。
（2）放置IUD 后常常合并淋漓不断的不规则阴道出血、经量过多、经期延长或周期缩短，尤以最初3 个月明显，多持续到放置IUD 后半年左右。这是影响IUD 接受性和续用性的主要原因。近期有研究发现宫腔镜下见放置IUD 后，内膜明显充血水肿、血管扩张、有斑点状出血，其中以IUD 压迫区为重。进一步研究发现，子宫内膜组织学有明显损伤表现和发育不同步现象，详见表7-1。超微结构发现表浅微血管内皮细胞变性，基底膜断裂，详见表7-2。治疗以对症治疗为主。①吲哚美辛25～50 mg，tid。②氨基己酸2～4 g，tid。③云南白药0.4 g，tid。若治疗无效，应取出IUD；2～3 个月后再放其他类型IUD 或改用其他避孕方法。
表7-1 放置IUD 后出血患者的子宫内膜组织学表现
表7-2 放置IUD 后出血患者的子宫内膜超微结构变化
续表
（三）子宫穿孔
IUD 引起部分或全部子宫肌层损伤，而浆膜层完整，称为不完全性子宫穿孔；如果浆膜层也损伤，则称为子宫穿孔。IUD 离开正常子宫腔，称为IUD 异位。子宫穿孔有急性穿孔和慢性穿孔之分。前者多见于放置IUD 手术过程中，导致IUD 异位于腹腔、阔韧带、直肠子宫窝等子宫之外部位。后者多见于IUD 与子宫腔不适应如IUD 过大、子宫腔相对过小、子宫畸形等，IUD 压迫宫壁，引起子宫收缩，使IUD 嵌入子宫肌层所致；或者IUD 断裂、变形，尖锐部分刺伤宫壁，嵌顿于宫壁中。嵌顿的IUD 进而刺激子宫收缩，进而部分IUD、整个IUD 被逐渐挤压出宫腔外，造成IUD 异位于子宫外。
子宫穿孔常见于哺乳期子宫、子宫过度屈曲、畸形子宫、剖宫产后瘢痕子宫或者术者技术问题或责任心不强，术中子宫位置辨认不清等情况下。子宫穿孔时，往往有落空感，呈“无底洞”感，即放入宫腔内的器械遇不到阻力，其深度远远超过妇科检查预计的或探测的宫腔深度。患者会突感下腹剧痛或微痛，如损伤到子宫血管，可能出现内出血，甚至休克；如果损伤肠管，可能会引起感染、弥漫性腹膜炎，严重时会导致感染性休克、死亡。因此，一旦发现子宫穿孔或可疑子宫穿孔，应立即停止操作。如果尚未放器，放弃放置IUD，严密观察血压、脉搏、体温。如果没有内出血和腹膜刺激症状，患者一般情况良好，应用抗生素预防感染。如IUD 已进入腹腔，经过B 超或X 线片证实，有急腹痛时，应立即行腹腔镜手术取出。如果穿孔过大或位于阔韧带内，必要时行剖腹探查。出现肠损伤，应立即修补肠管或部分肠管切除。
（四）IUD 异位
在临床上，绝大部分的IUD 异位无症状，多在随访、带器妊娠或取器时发现，少数患者因腰腹不适或不规则阴道出血时发现。异位于腹腔、损伤脏器者，会出现相应的症状和体征。由于IUD 异位无典型症状，IUD 异位的诊断常常需要依据辅助检查。B 超能识别任何材料制作的IUD，能准确判断其下移、嵌顿的情况，定位较X 线定位准确，并且没有创伤性，是首选的诊断方法。对于超声下宫内未见IUD 者，不应单纯认为是IUD 脱落，应行X 线检查，明确诊断。一旦发现IUD 异位，应尽早取出。取出方法应视异位的部位而异。若IUD 嵌入表浅内膜，用刮匙刮除内膜即可取出；若嵌入浅肌层，IUD 为圆形，可剪断环缘，牵拉一端取出；若为T 形IUD 可从阴道自宫颈口钳夹住IUD 拉出。取出困难者可以在B 超监视下或宫腔镜下取出更为理想。若IUD 嵌入深肌层达浆膜层甚至异位于腹腔，应先将IUD 定位后开腹或在腹腔镜下取出。若IUD 异位于直肠子宫窝，可以经后穹窿切开取出。
（五）IUD 下移与脱落
早在1994 年有学者提出B 超诊断标准，将IUD 上缘到宫底外缘的距离＞17 mm 定为诊断IUD 下移的标准。在此基础之上，有学者补充IUD 下缘接近宫颈内口甚至达颈管水平者，均为IUD 位置下移。造成IUD 下移的原因主要是子宫对IUD 的排异作用而发生收缩所致。与放器者年龄、孕产次、子宫形态、大小与位置及放器类型、时机有密切关系，其中IUD 形状、型号与宫腔形状不适应最为重要。其次是年龄，与年轻妇女子宫敏感性高，较容易通过收缩使IUD 的位置移动有关。此外，哺乳期子宫较小，停止哺乳后子宫逐渐恢复正常，从而使IUD 与子宫大小不成比例，相对型号偏小的IUD 降至子宫下部。此外，IUD的下移、脱落与IUD 的类型相关。近期研究发现吉妮环在放置后第1 年的脱落率为5.3%，而T380 的脱落率为2.5%；此后吉妮环的脱落率下降，到第8 年时为9.1%；而T380 此时的脱落率为6.1%。而吉妮环的下移率较低，第1 年时吉妮环的下移为0.6%，而T380 的为1.9%；至第8 年时分别为1%和4.4%。而IUD 下移和脱落无疑会发生妊娠，导致流产率增加，是影响避孕效果的主要因素之一。因此，发现IUD 下移应尽早取出。
（六）带器妊娠
约50%是由于IUD 位置下移所致，也可因IUD 相对过小发生，二者均可导致IUD 与子宫内膜接触面积不足，为受精卵着床提供了发育正常的子宫内膜，使受精卵着床并发育成长。有文献报道IUD 使用年限与带器妊娠有关，如含铜的IUD 中铜可因溶蚀而逐渐消耗，至第5 年时铜离子的释出量已由最初的40μg/d 降至6.1μg/d，抗生育作用减弱，带器妊娠率增加。通常认为带器妊娠有致胎儿畸形的可能，所以带器妊娠一经诊断，应主张终止妊娠并将IUD 取出。有学者曾追踪10 名带器妊娠的妇女，5 名在孕早期及中期人工终止妊娠，2 名在早孕期自然流产，3 名足月分娩，在胎儿的发育过程中未发现IUD 有直接致畸作用，仅有1 个婴儿上唇轻度受损及鼻中隔偏移。因此，作者认为带器妊娠虽然属于异常，但并未导致致命的畸形。但是观察的样本量太小，带器妊娠是否对胎儿有致畸作用尚有待于大样本的研究。
（七）异位妊娠
近年来，随着盆腔炎患病率的上升，以及异位妊娠诊断手段的进步，异位妊娠发病率也呈逐渐增加趋势，但放置IUD 是否增加异位妊娠的发病率仍有争议。目前尚未发现IUD增加异位妊娠的发病率的证据。由于IUD 的避孕机制是抗孕卵着床，并不抑制排卵，部分含孕激素的IUD 能影响输卵管的蠕动，与未放置IUD 者的异位妊娠相比，放置IUD 后的异位妊娠更容易着床在输卵管壶腹部和伞端，卵巢妊娠的发病率明显升高。临床上放置IUD后的异位妊娠常无停经史，以腹痛、不规则阴道出血为主要表现，所以放置IUD 后出现腹痛和不规则阴道出血时，应考虑有异位妊娠的可能，应仔细检查，减少误诊。一旦发生带器异位妊娠，应及时行保守或手术治疗，并将IUD 取出。
（八）腰酸、腹痛
IUD 作为异物刺激子宫收缩，导致腰酸腹痛；也可能是IUD 过大刺激子宫收缩所致。轻者不需治疗，重者可给予解痉、止痛药物，无效者应将IUD 取出。
（九）白带增多
白带增多是由于IUD 引起子宫内膜的无菌性炎症及异物反应所致，并非感染，不必治疗。如果患者不能忍受，应取出IUD。
（李志莹）