四、治疗
宫缩乏力性产后出血的处理原则为：正确估计失血量和动态监护、针对病因加强宫缩、止血、补充血容量、纠正失血性休克、预防多器官功能衰竭及感染。
（一）正确估计出血量和动态监护
准确估计失血量是判断病情和选择实施抢救措施的关键。估计失血量大于或可能大于500 mL 时，则须及时采取必要的动态监护措施，如：凝血功能、水电解质平衡，持续心电监护，持续监测血压、脉搏等生命体征；必要时可以连续检测血红蛋白浓度及凝血功能。
（二）处理方法
1.子宫按摩或压迫法
可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压。经腹按摩方法为，胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在耻区按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，促进子宫收缩；经腹经阴道联合按压法为，术者一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫；剖宫产时可以手入腹腔，直接按摩宫底，增强子宫收缩。按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，同时要配合应用宫缩剂。
2.宫缩剂的应用
①缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为，缩宫素10 U 肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10～20 U 加入500 mL 晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 mL/h，约80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1～6 分钟），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统不良反应；一次大剂量静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，甚至心搏骤停，虽然合成催产素制剂不含抗利尿激素，但仍有一定的抗利尿作用，大剂色应用特别是持续长时间静脉滴注可引起水中毒。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现不良反应，故24 小时总量应控制在60 U 内。②卡前列素氨丁三醇，（为前列腺素F2α 衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。用法为250μg（1 支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3 分钟起作用，30 分钟达作用高峰，可维持2 小时；必要时可重复使用，总量不超过8 个剂量。此药可引起肺气道和血管痉挛外，另外的不良反应有腹泻、高血压、呕吐、高热、颜面潮红和心动过速。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。③米索前列醇：是前列腺素E1 的衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200～600μg 顿服或舌下给药，口服10 分钟达高峰，2 小时后可重复应用，米索前列醇不良反应者恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
3.手术治疗
在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。
（1）宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24～48小时后取出，要注意预防感染。
（2）B-Lynch 缝合：用于子宫缩乏力性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。方法如下。将子宫托出腹腔，先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch 缝合成功止血的可能性，加压后出血基本停止，则成功可能性大，可行B-Lynch缝合术。下推膀胱腹膜返折进一步暴露子宫下段。应用可吸收线缝合，先从右侧子宫切口下缘2～3 cm、子宫内侧3 cm 处进针，经宫腔至距切口上缘2～3 cm、子宫内侧4 cm 出针；然后经距宫角3～4 cm 宫底将缝线垂直绕向子宫后壁，于前壁相应位置进针进入宫腔横向至左侧后壁与右侧相应位置进针，出针后将缝线垂直通过宫底至子宫前壁，与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上、下缘缝合。收紧两根缝线，检查无出血即打结。然后再关闭子宫切口。子宫放回腹腔观察10 分钟，注意下段切口有无渗血，阴道有无出血及子宫颜色，若正常即逐层关腹。B-Lynch 缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。
（3）盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力性出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法，单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要由盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
（4）经导管动脉栓塞（TAE）：适应证为经保守治疗无效的各种难治性产后出血，生命体征稳定。禁忌证为生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对对比剂过敏者。
方法：局部麻醉下行一侧腹股沟韧带中点股动脉搏动最强点穿刺，以Seldinger 技术完成股动脉插管。先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，显示出血部位及出血侧子宫动脉，大量对比剂外溢区即为出血处。迅速将导管插入出血侧的髂内动脉前干，行髂内动脉栓塞术（IIAE）或子宫动脉栓塞术（UAE），二者均属经导管动脉栓塞术（TAE）的范畴。固定导管，向该动脉注入带抗生素的明胶海绵颗粒或明胶海绵条或明胶海绵弹簧钢圈后，直至确认出血停止，行数字减影成像技术（DSA）造影证实已止血成功即可，不要过度栓塞。同法栓塞对侧。因子宫供血呈明显的双侧性，仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干将导致栓塞失败。临床研究结果表明术中发生的难治性产后出血以髂内动脉结扎术和子宫切除术为宜。而术后或顺产后发生的顽固性出血可选择髂内动脉栓塞术。对于复发出血者，尚可再次接受血管栓塞治疗。
（5）子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次子宫全切术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项如下。由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。
（三）补充血容量纠正休克
产妇可因出血量多，血容量急剧下降发生低血容量性休克。在针对病因加强宫缩和止血的同时，应积极纠正休克。建立有效静脉通道，监测中心静脉压、血气、尿量，补充晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆等，有效扩容纠正低血容量性休克。对于难治性休克，在补足血容量后可给予血管活性药物升压。另外可短期大量使用肾上腺皮质激素，有利于休克的纠正。在积极抢救，治疗病因之后，达到以下状况时，可以认为休克纠正良好：出血停止；收缩压＞90 mmHg；中心静脉压回升至正常；脉压＞30 mmHg；脉搏＜100 次/分；尿量＞30 mL/h；血气分析恢复正常；一般情况良好，皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力。
（四）预防多器官功能障碍
严重的宫缩乏力性产后出血可发生凝血功能障碍，并发DIC，继而发生多脏器功能衰竭。休克和多脏器功能衰竭是产后出血的主要死因，因此治疗宫缩乏力性产后出血时需注意主要脏器的功能保护。明显的器官功能障碍应当采用适当的人工辅助装置，如血液透析、人工心肺机等。
（五）预防感染
产妇由于大量出血而机体抵抗力降低，且抢救过程中难以做到完全无菌操作，因此，有效止血和控制病情同时还需应用足量的抗生素预防感染。