临床特殊情况的思考和建议

（一）生殖器官结核的早期诊断

因生殖器官结核多发生于年轻女性，疾病的迁延不愈导致输卵管结构和子宫内膜组织破坏严重，严重影响日后的生育功能。因此提高该病的早期诊断尤为重要。生殖器官结核发病部位90%～100%在输卵管，多为双侧性，一般始发于输卵管壶腹部，逐渐向近端扩散，约50%累及子宫内膜。病程早期，局限于输卵管的结核多为粟粒状结节，病灶主要在输卵管的表面，由于期别早，结核分枝杆菌的数量相对较少、耐药菌株少等，此时得以早期诊断并及时治疗，治疗效果是最理想的。仍强调仔细询问病史，对既往有结核病史或有接触史者应警惕，对原发不孕患者伴有月经改变：经量增多、经期延长逐渐月经稀少甚至闭经；盆腔炎久治不愈；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹腔积液，皆应高度怀疑生殖器结核。传统的病原学诊断阳性率低，临床意义不大。随着分子生物学的发展，将特异强的DNA 探针和灵敏度高PCR 技术相结合，有利于早期诊断生殖器官结核。对不孕患者尽早进行子宫输卵管碘油有助于协助早期诊断。及时进行腹腔镜检查有助于疾病的早期诊断和及时治疗。采取月经血进行PCR 检测因其无创、方便有望成为未来结核分枝杆菌检测的重要方法。

（二）耐药结核病及其治疗

目前抗结核药物治疗的难点是迅速出现的耐药，尤为多重耐药性问题。结核病治疗不当或治疗管理不当是多重耐药的关键。耐多药结核病（MDRTB）是指对两种或更多的一线抗结核药耐药；泛耐药结核病（XDRTB）是指在耐多药结核病的基础上，同时对氟喹诺酮类药物中的其中1 种和对3 种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少1 种具有耐药的结核病。由于耐多药结核的出现，美国CDC 推荐初始治疗应同时应用5种药物，直至结核分枝杆菌培养结果明确后将抗结核药减少至2～3 种。对于MDR-TB 者应给予5 种药物抗结核治疗。

（三）生殖器结核与不孕

生殖器官结核可导致生殖道解剖学的异常、胚胎着床障碍和卵巢功能的异常而严重影响生育能力，绝大多数患者均并发不孕。对导致不孕的患者除了抗结核的药物治疗、手术治疗外，必要时需助孕治疗。但因双侧输卵管的结构及功能往往严重受损，人工授精不能提高妊娠率，IVF-ET 虽能提高受孕能力，但明显低于非生殖器结核合并不孕者。生殖器结核患者能否恢复生育能力，取决于治疗是否及时彻底。病变轻微者，经积极治疗可能恢复生育能力，但由于早期诊断不易，正常妊娠机会少。有学者综合7 000 余例患者的妊娠，获正常宫内妊娠者仅31 例，占0.44%，其余为输卵管妊娠125 例，流产67 例。张丹等研究表明，早期生殖器结核中妊娠率为42.11%（16/38），中晚期结核患者妊娠率仅6.19%，流产率高达39.29%。因此须强调结核的早期诊断和严格遵照“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。

（黄星）