六、治疗
羊水栓塞患者多数死于急性肺动脉高压、呼吸循环衰竭、心搏骤停及难以控制的凝血功能障碍。急救处理原则包括生命支持、稳定产妇的心肺状态、正压供气、抗休克、维持血管的灌注、纠正凝血功能障碍等措施。
（一）纠正呼吸循环衰竭
心肺复苏及高级生命支持。
羊水栓塞时由于急剧血流动力学的变化致心搏骤停、心肺衰竭，如不能及时复苏，大部分患者可在10min 内死亡。产科急救医师必须熟练掌握心肺复苏（CPR）技术，包括基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS），熟悉妊娠期间母体生理改变对复苏效果的影响。基础生命支持采用初级ABCD 方案：①开放气道（Airway.）。②提供加压呼吸（Breathing.）。③进行胸外按压、心前区叩击复律（Circulation.），必要时心脏电击除颤。④评估（Defibrillation.）。
目标是针对恢复道气通畅、建立呼吸循环。高级生命支持采用高级ABCD 方案，包括：①尽快气管插管（A）。②确定气管套管位置正确、确定供氧正常、高流量正压供氧（B）。③建立静脉通道，检查心率并监护，使用合适药物（C）。④评估，鉴别诊断处理可逆转的病因（D）。
复苏用药包括：①肾上腺素0.5～1 mg 静推，可重复用药，隔3～5 分钟重复一次。②碳酸氢钠，复苏早期不主张用碳酸氢钠纠正酸中毒，主要通过ABCD 方案以改善通气换气及血液循环。多主张经历一段时间CPR 后临床无明显改善，才考虑用碳酸氢钠，并根据血气分析指导用量。③心率缓慢可用阿托品，每次0.5～1 mg 静推。④用药途径，近10 多年来已放弃使用心腔注射，改用静脉注射或气管内给药，用0.9% NaCl 10 mL 稀释，经导管注入气管内。但多次气管内给药可致动脉氧分压下降，一次注射中断CPR 的时间不能超过10 s。
（二）正压供氧，改善肺内氧的交换
羊水栓塞的起始症状是由于肺动脉痉挛和栓塞，血管阻力升高，产生急性肺动脉高压；出现严重的呼吸困难、发绀和低氧，应立即行气管内插管呼气末正压供氧，以改善肺泡毛细血管缺氧，减少肺泡渗出液及肺水肿，从而改善肺呼吸功能，减轻心脏负担及脑缺氧，有利于昏迷的复醒。充分吸氧可最大限度地缓解脑和心肌缺血及酸中毒引起的肺动脉痉挛，改善缺氧，避免由于缺氧造成的心、脑、肾缺氧而致的多脏器功能衰竭。
（三）抗过敏
患者出现寒战，咳嗽、胸闷与出血量不成比例的血压下降时，可给地塞米松20 mg 静脉缓注。临床诊断为羊水栓塞者再给地塞米松20 mg 加入10%葡萄糖液250～500 mL 静脉滴注；或氢化可的松200 mg 静脉静脉注射，然后以100～300 mg 置于葡萄糖液中静脉滴注，每日可用500～1 000 mg。在美国国家羊水栓塞登记册中已认可用高剂量的甾体治疗羊水栓塞，但并无统一的用量标准。目前，临床上以用地塞米松较多，较少使用氢化可的松。
（四）抗休克
休克主要因变态反应、心肺衰竭、肺动脉高压、迷走神经反射、DIC 高凝期及消耗性低凝期出血所致。补充血容量、恢复组织血流灌注量是抢救休克的关键。应立即开放两条输液通道，放置中心静脉导管，测定中心静脉压；必要时也可作输液用。休克早期以补充晶体液及胶体液为主，常选用乳酸钠林格溶液（含钠130 mmol/L、乳酸28 mmol/L），各种平衡盐液。胶体液常用右旋糖酐70、羟乙基淀粉（706 代血浆）、全血、血浆等。最好选用新鲜冰冻血浆，因内含有纤维蛋白原及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；在补充血容量的同时可有利于改善凝血功能障碍。伴有出血时，如血红蛋白低于50～70 g/L、红细胞低于1.8×1012/L、血细胞比容低于24%时，应补充全血。补液量和速度最好以血流动力学监测指标作指导，当CVP 超过18 cmH2O 时，应注意肺水肿的发生。有条件的应采用Swan-Gan 2 导管行血流动力学监测。血液循环恢复灌注良好的指标为：尿量＞30 mL/h，收缩压＞100 mmHg，脉压＞30 mmHg，中心静脉压为5.1～10.2 cmH2O。
对于由于急性呼吸循环衰竭而致的休克，及经补充血容量仍不能纠正的休克可使用正性心肌药物，常用多巴胺。多巴胺是体内合成肾上腺素的前体，具有β 受体激动作用，也有一定α 受体激动作用，低浓度时有增强α 受体兴奋作用，能增强心肌收缩力，增加心排血量，对外周血管有轻度收缩，高浓度时β 受体兴奋作用，对内脏血管（肾，肠系膜，冠状动脉）有扩张作用，可增加心，肾的血流量。多巴胺用量一般40～100 mg 加入5%葡萄糖溶液250 mL 静脉滴注，根据血压调节用量，起始剂量0.5～1.0μg/（kg·min）可逐渐增加至2～10μg/（kg·min）。多巴酚丁胺20 mg 加入5%葡萄糖液100 mL 中，按5～10μg/（kg·min）静脉滴注。每日总量可达240～480 mg，但滴速不宜过快。抗休克的另一个选择药物为去甲肾上腺素，它可以升压并同时增加心肌输出量和肾灌注量。
（五）解除肺血管及支气管痉挛，减轻肺动脉高压
解除肺血管及支气管痉挛降低肺动脉高压的药物有：①盐酸罂粟碱。可阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管平滑肌的痉挛，促进气体的交换，解除迷走神经对心脏的抑制，对冠状动脉、肺及脑血管均有扩张作用。用盐酸罂粟碱30～60 mg 加入5%葡萄糖250 mL 静脉滴注，可隔12 小时重复使用，每天总量不超过300 mg，是解除肺动脉高压的首选药物。②血管扩张剂。酚妥拉明为α-肾上腺素受体阻滞剂，直接扩张小动脉和毛细血管解除肺动脉高压，起始剂量0.1 mg/min，维持剂量0.1～0.3 mg/min。可将酚妥拉明10～20 mg 加入5%葡萄糖液250 mL 内缓慢滴注，用静脉泵控制滴速。不良反应有低血压，心动过速，停药后消失。血管扩张剂可抑制肺动脉收缩，可降低肺动脉压力，从而降低右心室后负荷，增加右心排血量，改善通气，改善肺气体弥散交换功能，减轻心脏前负荷。常用药物除酚妥拉明外还可选用肼屈嗪、前列环素静脉滴注。最近有应用一氧化氮吸入，气管内滴入硝普钠的；用0.9%生理盐水稀释的硝普钠液少量分次气管内滴入。血管扩张剂与非洋地黄类增强心肌收缩力的药物合用更合理更有效。笔者在临床上对肺动脉高压、肺水肿或伴休克患者多采用多巴胺和酚妥拉明联合静脉滴注，有较好的效果。血管扩张剂常见的不良反应有体循环血压下降，用药过程中应特别注意初始用药剂量，密切观察患者血压的变化。③氨茶碱能解除血管痉挛，舒张支气管平滑肌，降低静脉压与右心负担，可兴奋心肌，增加心搏出量，适用于急性肺水肿。每次250 mg 加入10%葡萄糖溶液20 mL 静脉缓慢滴注。④阿托品能阻断迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，减轻肺血管及支气管痉挛，增加氧的交换。每次0.5～1 mg 静脉注射。心率减慢者可使用。
（六）处理凝血功能障碍
羊水栓塞DIC 的发生率约50%，往往造成严重的难以控制的出血，是羊水栓塞患者死亡的主要原因之一。凝血功能障碍表现为微血管病性溶血，低纤维蛋白原血症、凝血时间延长、出血时间延长及纤维蛋白降解产物增加。处理方面包括抗凝、肝素的应用、补充凝血因子等。
1.抗凝治疗肝素的应用
由于羊水栓塞并发DIC 其原发病灶容易去除，是否应用肝素治疗似有争议。大多数学者认为应在羊水栓塞的早期应用肝素。羊水进入母体循环后血高凝状态一般发生在起始症状4 分钟至1 小时之间，在此段期间应该及时应用肝素，早期用肝素是抢救成功的关键。肝素具有强大的抗凝作用，它能作用于血液凝固的多个环节，抑制凝血活酶的生成，对抗已形成的凝血活酶，阻止纤维蛋白的形成，其作用是通过加速抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）对凝血酶的中和作用，阻止凝血酶激活因子Ⅷ，影响纤维蛋白单体的聚合和加速AT-Ⅲ中和激活的因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅹ。阻止血小板及各种凝血因子的大量耗损，并能阻止血小板凝集和破坏，防止微血栓形成，肝素主要用于抗凝，对已形成的血栓无溶解作用，故应用宜早。在羊水栓塞病因已祛除，在DIC 凝血因子大量消耗期，以出血为主的消耗性低凝期不宜使用肝素；或在小剂量肝素使用下补充凝血因子。现广州地区使用肝素的方法一般是，肝素剂量用0.5～1 mg/kg（每1 mg 肝素相当于125 U），先用肝素25 mg 静脉静脉注射，迅速抗凝，另25 mg 肝素稀释于5%葡萄糖100～250 mL，静脉滴注。亦可采用间歇静脉滴注法，肝素50 mg 溶于5%葡萄糖100～150 mL，在30～60 分钟内滴完，以后根据病情每6～8小时用药一次，24 小时总量不超过200 mg。在我们的临床实践中，处理过的羊水栓塞患者，多在短期由高凝期进入消耗性低凝期，且病因（妊娠）多已祛除，羊水栓塞在病因祛除后DIC 过程可自然缓解，一般不必多次，反复使用肝素，更不必达肝素化。故很少用间歇静脉滴注法。一般以在羊水栓塞起始高凝期用肝素50 mg，检查有凝血因子消耗，即及时补充凝血因子和新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆除血小板外，含有全部凝血因子，还含有AT-Ⅲ成分，可加强肝素的作用，又有防止DIC 再发的作用。在应用肝素过程中应密切监测，应做凝血时间（试管法），监测凝血时间在25～30 分钟为肝素适量；＜12 分钟为肝素用量不足；＞30 分钟出血症状加重考虑为肝素过量。肝素过量时应立即停用肝素，需用鱼精蛋白对抗，1 mg 鱼精蛋白可中和100 U（1 mg）普通肝素。临床上用药剂量可等于或稍多于最后一次肝素的剂量。一般用量为25～50 mg，每次剂量不超过50 mg。经静脉缓慢滴注，约10 分钟滴完。肝素有效的判断以下几点。①出血倾向改善。②纤维蛋白原比治疗前上升400 mg/L 以上。③血小板比治疗前上升50×109/L 以上。④FDP 比治疗前下降1/4。⑤凝血酶原时间比治疗前缩短5 s 以上。⑥AT-Ⅲ回升。⑦纤维蛋白肽A 转为正常。停用肝素的指征下如。①临床上病情明显好转。②凝血酶原时间缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1.5 g 以上，血小板逐渐回升。③凝血时间超过肝素治疗前2 倍以上或超过30 分钟。④出现肝素过量症状，体征及实验室检查异常。
低分子肝素（LMWH）有显著的抗Ⅹa 和抗Ⅱa（凝血酶）作用。与普通肝素相比，因肽链较短，而保留部分凝血酶活性。抗因子Ⅹa 与抗凝血酶活性之比为3.8∶1，在拥有较强抗Ⅹa 作用的同时对Ⅱa 影响较小，较少引起出血的危险。主要用于血栓栓塞性疾病。近年有报道用于治疗早、中期DIC，但羊水栓塞DIC 发病急促，用广谱的抗凝药物普通肝素为宜。
2.凝血因子的补充
DIC 在高凝状态下，消耗了大量凝血因子和血小板，迅速转入消耗性低凝期，患者出现难以控制的出血，血液不凝，凝血因子减低，血小板减少，纤维蛋白原下降，在这种情况下必须补充凝血因子。新近的观点认为在活动性未控制的DIC 患者，输入洗涤浓缩红细胞，浓缩血小板，AT-Ⅲ浓缩物等血液成分是安全的。临床上常用的凝血因子种类有：①新鲜冰冻血浆（FFP）。除血小板外，制品内含有全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似。一般200 mL 一袋的FFP 内含有血浆蛋白60～80 g/L，纤维蛋白原2～4 g/L，其他凝血因子0.7～1.0 U/mL，及天然的抗凝血物质如AT-Ⅲ、蛋白C 及凝血酶。一般认为，若输注FFP 的剂量10～20 mL/kg 体重，则多数凝血因子水平将上升25%～50%。由于大多数凝血因子在比较低的水平就能止血，故应用FFP 的剂量不必太大，以免发生循环超负荷的危险，通常FFP 的首次剂量为10 mL/kg，维持剂量为5 mL/kg。②浓缩血小板。当血小板计数＜50×109/L，应输注血小板，剂量至少1 U/10 kg 体重。③冷沉淀。一般以400 mL 全血分离的血浆制备的冷沉淀为1 袋，其容量为20～30 mL。每袋冷沉淀中含有因子Ⅶ约100 U，含约等于200 mL 血浆中的von Willebrand 因子（vWF），此外，还含有250～500 mL/L 的纤维蛋白及其他共同沉淀物，包含各种免疫球蛋白等。④纤维蛋白原。当纤维蛋白原＜1.5 g/L可输注纤维蛋白原或冷沉淀，每天用2～4 g，使血中纤维蛋白原含量达到1 g/L 为适度。⑤AT-Ⅲ浓缩剂的应用。肝素的抗凝作用主要在于它能增强AT-Ⅲ的生物学活性。如血中AT-Ⅲ含量过低，则肝素的抗凝作用明显减弱。只有AT-Ⅲ浓度达到正常时，肝素的疗效才能发挥出来。因此，有人主张对AT-Ⅲ水平较低的患者，应首先应用AT-Ⅲ浓缩剂，然后再用肝素抗凝，往往会收到更好的疗效。在肝素治疗开始时，补充AT-Ⅲ既可以提高疗效，又可以恢复正常的凝血与抗凝血的平衡。现国内已有AT-Ⅲ浓缩剂制剂，但未普及，可用正常人血浆或全血代替。冻干制品每瓶含AT-Ⅲ1 000 U，初剂量为50 U/kg，静注，维持剂量为每小时5～10 U/kg。⑥凝血酶原复合物（pec）。每瓶pec 内约含有500 U 的因子Ⅸ和略低的因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ，由于该制品内含有不足量的活化的凝血因子，所以有些制品内已加入肝素和（或）抗凝血Ⅲ（AT-Ⅲ）以防止应用后发生血栓栓塞。使用pec 特有的危险是发生血栓性栓塞并发症；虽然在制剂中添加少量肝素后血栓栓塞并发症大为减少。
羊水栓塞所致的弥散性血管内凝血（DIC）的处理原则是积极祛除病因，尽早使用肝素抗凝治疗。当病情需要时可输注血制品做替代治疗，但所有的血制品必须在抗凝的基础上应用。在采用血制品进行替代治疗之前，最好先测定抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的含量。若AT-Ⅲ水平显著降低，表明DIC 的病理过程仍在继续，此时只能输注浓缩红细胞、浓缩血小板、AT-Ⅲ浓缩剂，或输含AT-Ⅲ成分的新鲜冰冻血浆，避免应用全血、纤维蛋白原浓缩剂及冷沉淀。AT-Ⅲ含量恢复正常是DIC 病理过程得到控制的有力证据，此时补充任何所需要的血液制品都是安全的。补充凝血因子应在成功抗凝治疗及DIC 过程停止后仍有持续出血者（DIC 过程停止的指征是观察AT-Ⅲ水平被纠正），则凝血因子缺乏具有高度可能性，此时补充凝血因子既必要又安全。凝血因子补充的量应视病情而定，一般认为成功抗凝治疗以后，输注血小板及凝血因子的剂量，应使血小板计数＞80×109/L，凝血酶原时间＜20 s，纤维蛋白原＞1.5 g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和输注血小板。
3.抗纤溶治疗
最近多数学者再次强调，抗纤溶药物如六氨基己酸，抗血纤溶芳酸，氨甲环酸等使用通常是危险的，其可以延长微血栓存在的时间，加重器官功能的损害。因此，抗纤溶治疗，绝对不能应用于DIC 过程高凝状态在继续的患者，因为此时仍需要纤溶活性以便尽快地消除微血栓，改善脏器的血流，恢复脏器功能。抗纤溶治疗只有在原发病及激发因素治疗、抗凝治疗、补充凝血因子3 个治疗程序已经采用，DIC 过程已基本停止，而存在纤维蛋白原溶解亢进的患者。
（七）预防感染
常规预防性使用抗生素。使用对肝肾功能损害较小的抗生素。
（八）纠正酸碱紊乱
羊水栓塞患者常有代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒，常呈现混合性酸中毒。羊水栓塞时治疗代谢性酸中毒通过加强肺部通气，以排出CO2 和肾排出H+，使H+-Na+交换增加，保留Na+和HCO3-，以调节酸碱平衡。轻症酸中毒者，清除病因、纠正脱水后，能自行纠正，一般无需碱剂治疗，而重症者则需补充碱剂。
（九）产科处理原则
羊水栓塞发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，病情稳定后即应立刻终止妊娠，祛除病因，否则病情仍会继续恶化。产科处理几个原则为：①如在第一产程发病，经紧急处理，产妇血压、脉搏平稳后，胎儿未能立即娩出，应行剖宫产术结束分娩。②如在第二产程发病，则应及时行产钳助产结束分娩。③产后如大量出血，凝血功能障碍应及时输注新鲜血、新鲜冰冻血浆、补充凝血因子、浓缩纤维蛋白原抑肽酶等。若经积极处理仍未能控制出血时即行子宫切除术，可减少胎盘剥离面大血窦的出血，又可阻断残留子宫壁的羊水及有形物质进入母体血液循环。子宫切除后因凝血功能障碍手术创面渗血而致的腹腔内出血，一般情况下使用凝血因子能奏效；若同时伴有腹膜后血肿、盆腔阔韧带血肿等可在使用凝血因子的同时行剖腹探查止血。亦有使用髂内动脉介入栓塞术，阻止子宫及阴道创面的出血，疗效未肯定。④关于子宫收缩剂的应用，可常规的应用适量的缩宫素及前列腺素，但不可大量应用，加大宫缩剂的用量未能达到减少出血的效果，同时可能将子宫血窦中的羊水及其有形物质再次挤入母体循环而加重病情。