六、讨论

附件扭转（adnexal torsion，AT）是妇科常见急腹症之一，可发生于女性一生中任何时期，以育龄期女性发病率最高，其次为儿童期和青春期，绝经后罕见。AT 通常为单侧发生，表现为单纯性的卵巢或输卵管扭转，但以卵巢和输卵管同时扭转最为常见。具有一定的侧别倾向性，右侧多于左侧，可能与乙状结肠相对固定，限制了左侧附件的活动度有关。病理类型多为卵巢囊性成熟性畸胎瘤和卵巢滤泡性囊肿，非妊娠期患者中，AT 以卵巢成熟性畸胎瘤最为常见，妊娠期患者则以黄体囊肿最常见。

最常见的临床症状为腹痛，初始为下腹部或盆腔突发性单侧（局限性）疼痛，疼痛性质可为突发持续性剧烈疼痛、间歇性绞痛或逐渐加重的疼痛。患者多采取被动体位，难以直立行走，患侧卧位后症状或可减轻。疼痛症状可发生于剧烈运动、撞击后，也可见于创伤或医源性操作（如妇科检查）诱发。除此之外，在不完全性扭转的情况下，扭转的附件可自然复位，疼痛出现消长变化，突发疼痛逐渐消退，或表现为症状不典型的慢性腹痛，再次扭转时则表现为慢性腹痛基础上疼痛加剧。AT 相关的腹痛可同时伴有急性恶心、呕吐。大多数患者多在疼痛症状发生72 小时内就诊，儿童在出现疼痛症状72 小时后就诊比例较其他年龄段偏多。

体格检查主要表现为局限性腹部压痛，部分患者存在腹膜刺激症状，甚至触诊时可扪及腹部肿块。妇科检查可能触及附件区包块。基于AT 症状和体征的非特异性，与腹痛相关的其他原因如异位妊娠、盆腔炎、阑尾炎、卵巢囊肿破裂和肾绞痛等疾病的鉴别诊断耗时较长，有时鉴别诊断困难，导致有漏诊、误诊的可能。AT 也可因附件坏死，继发感染和发热。因此，任何年龄段女性因下腹部疼痛就诊时，首诊专业科室的医生都应考虑到附件扭转可能，以免延误诊治。

目前实验室检查仅可用以鉴别诊断，尚缺乏确诊AT 的特异性指标。

AT 是常见的妇产科急腹症之一，临床表现缺乏特异性，与阑尾炎、肾结石病、盆腔炎、异位妊娠、结肠炎、平滑肌瘤变性和卵巢囊肿破裂等多种急腹症表现相似，鉴别诊断较困难。通过仔细询问病史，了解发病诱因，结合妇科检查、超声等影像学检查及血常规、血hCG 检测等实验室检查可初步鉴别。阴道后穹窿穿刺在AT 与卵巢囊肿/肿瘤破裂、输卵管-卵巢急性炎症及异位妊娠破裂等鉴别诊断中有重要意义，腹腔镜或开腹探查多可确诊。从AT 发生到手术治疗间隔时间越长，大多认为48～72 小时后卵巢功能开始急剧下降，对于初诊高度可疑AT 者，快速诊断、及时手术能够更多地保护卵巢功能，而并非完全依赖于影像学明确诊断后再进行手术干预。

扭转复位术及附件切除术的选择年龄因素是关键。绝经前患者，即使术中肉眼观察卵巢黑色变，也应常规扭转复位。绝经后患者，卵巢功能已严重降低、附件肿块恶性概率相对较高，应考虑进行附件切除术。既往大多数学者的主观倾向性观点认为，术中发现卵巢外观变黑意味着卵巢“坏死”，扭转附件复位会增加血栓栓塞事件的发生率，加之担心扭转组织快速病理准确性偏倚，甚至个别情况下不具备快速病理诊断的条件，手术治疗时大多选择患侧附件切除术。基于这一观点曾经一度导致许多不必要的附件切除。有研究显示复位后肺栓塞发生率仅为0.2%，目前没有更高级别的证据支持复位附件增加术后肺栓塞概率。术中发现卵巢出现严重缺血，复位后卵巢功能可恢复正常。有时复位后卵巢色泽不能即刻恢复如常，但解除扭转后36 小时方可恢复。因此，推荐绝经前患者，即使术中肉眼观察卵巢黑色变，也应常规扭转复位，保留患侧附件。而绝经后患者附件扭转则行附件切除术。关于AT 的手术路径，腹腔镜手术与开腹手术，在手术安全性、疾病预后等方面无明显差异，腹腔镜具有创伤小、术后并发症少、恢复快等优势，推荐腹腔镜探查作为AT 的首选手术方法。若卵巢肿瘤直径＞10 cm 或疑为恶性肿瘤时，医生的临床技能是决策手术路径的重要因素，熟练掌握腹腔镜手术的妇科医生，可尝试腹腔镜手术；否则宜选择开腹手术。

根据术中探查情况进行评估，如扭转附件颜色正常，无明显水肿，可复位后同时行卵巢囊肿/肿瘤剥除术；当附件严重水肿，质地变脆，颜色异常，强行卵巢囊肿剥除术有可能会导致严重的卵巢组织损伤、出血，增加卵巢切除的风险，可仅行扭转复位术，在患者家属知情同意的前提下，动态观察复位后情况，后行囊肿剥除或附件切除，结合患者的实际情况个体化选择处理方式。

该患者急性起病，突发腹痛伴恶心、呕吐，无心慌、胸闷等休克症状，无停经史，彩超提示附件区包块，并无盆腔积液等内出血证据，故考虑附件包块蒂扭转可能性大。腹腔镜手术创伤小、并发症少、恢复快，因此急诊行腹腔镜探查术。术中明确诊断：左侧输卵管系膜囊肿蒂扭转，术中评估输卵管颜色正常，无明显水肿，复位后同时行囊肿剥除术。术后恢复良好，如期出院。

（李婷婷）