（2）肺痨（急性粟粒型肺结核）

谢某，女，22岁。经常冒寒淋雨，于1990年4月2日出现高热、咳嗽、纳差，4月4日因病情加重入中山市某医院住院治疗。经胸部X线片、血尿便常规、红细胞沉降率、细菌培养等检查确诊为急性粟粒型肺结核。予西药抗结核、抗感染、激素及对症治疗7天，疗效不佳，仍高热不退，后因难以承受医药费而出院。4月13日上午于耒阳市中医院治疗。予抗结核、抗感染、激素等西药治疗4天仍高热不退，4月17日改中医治疗。症见：身热不扬，午后热盛，头重肢困，口干口黏，咳嗽咳痰，胸闷腹胀，尿黄、刺痛，大便稀溏，舌边尖红、苔黄腻，脉濡数。体温39.6℃，两肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音，满腹压痛，有移动性浊音。尿常规：红细胞（+），脓细胞（+）。血常规：白细胞计数18600/mm3，红细胞沉降率增快。胸部X线片：粟粒型肺结核。辨证为湿热弥漫三焦。治以清利湿热，通利三焦。方用三仁汤加减：杏仁9 g，豆蔻6 g，薏苡仁25 g，厚朴9 g，法半夏9 g，生石膏30 g，竹叶9 g，滑石15 g，通草9 g，黄连5 g，白茅根15 g。连进2剂，口干口黏、胸闷腹胀消失，身热不扬等症状均有减轻，原方再进3剂，自觉症状均消失，舌淡红、苔薄白，脉缓。肺部湿啰音、满腹压痛、移动性浊音均消失，原方加减又进6剂，一般情况好，舌脉正常。心肺、腹部等无异常。脑脊液、红细胞沉降率、血尿便常规正常。停服中药，继续常规抗结核治疗。1年后随访，病未复发。

按语：本例患者症见身热不扬、午后热盛、头重肢困、口干口黏、咳嗽咳痰、舌边尖红、苔黄腻、脉濡数等症状，此乃湿热弥漫三焦所致。薛生白言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”故治宜清利湿热、通利三焦，方用三仁汤加减。三仁汤出自《温病条辨》，主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。然其证颇多疑似，每易误治，故吴瑭于《温病条辨》中明示“三戒”：一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。故治疗之法，惟宜宣畅气机、清热利湿。三仁汤方中杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；豆蔻开发中焦湿滞，化浊畅中；薏苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去，三药为主，故名“三仁”。辅以半夏、厚朴除湿消痞、行气散满；通草、滑石、竹叶清利湿热；生石膏清热泻火、除烦止渴；黄连清热解毒；白茅根清热生津、凉血止血。诸药合用，共成宣上、畅中、渗下之剂，而奏清热利湿、宣畅泄浊之功，随症加减，疗效颇佳。〔谢云桂.疑难急症三则[J].湖南中医杂志，1992（6）：19.〕