（3）胸痹心痛（心绞痛）

邹某，男，48岁。于1978年4月因胸前区阵发性绞痛1个月就诊。患者1977年2月始发食欲差，心悸逐渐加重。1个月前因胸部憋闷疼痛于常德某医院检查心电图及胆固醇、三酰甘油，确诊为冠心病、心绞痛。住院予西药治疗1个月，效果不显。刻诊：急性病容，形体肥胖，面色白，气怯畏寒。诉近几个月来心跳快，时有冷汗出，胸前区阵发性绞痛逐渐加重，并放射至右侧腋下及肩背，日发3～7次，且痛如针刺、固定不移，伴纳食少、泛吐清水，大便溏而不爽、日行2～3次，舌胖嫩、有齿痕，苔白，脉细涩无力。辨证为胸阳不振，心血瘀阻。急投以瓜蒌薤白桂枝汤加味：瓜蒌12 g，薤白18 g，桂枝、附片各6 g，厚朴、枳实、桃仁各8 g，红花3 g。先后连服10剂后，心悸缓和，饮食增加，乃胸阳已振，但仍心绞痛，仍日发2～4次。此不仅瘀阻仍存，且肥人多湿，改投桃红四物汤：全当归、赤芍各12 g，川芎、地黄、桃仁各10 g，红花4 g。水煎服。配合苏合香丸，每次服1丸（3 g），每天2次。经连服二十多天，饮食大增，胸痛基本控制，舌淡红润、少苔，脉缓。复查心电图示T波稍平，心肌供血明显改善，右束支完全阻滞消失，胆固醇、三酰甘油接近正常。后以金水六君煎加丹参20 g，调理月余，患者康复出院。随访至今，届满古稀之年，健康无恙。

按语：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。汉代张仲景将本病病机归纳为“阳微阴弦”。其病位在于心，涉及肝、脾、肾、肺等脏，主要病机为心脉痹阻。气血阴阳不足，心脉失养，不荣则痛，气滞、血瘀、寒凝、痰湿等痹阻心脉，不通则痛。本例患者病机为胸阳不振，痰浊瘀血结于胸所致，治以通阳散寒化痰、理气活血化瘀，方用瓜蒌薤白桂枝汤加味。方中枳实消痞除满；厚朴下气消胀；桂枝、薤白通阳宣痹；瓜蒌宽胸开结；桃仁、红花活血祛瘀止痛；附片温补脾肾、散寒止痛。诸药合用，除痰瘀，开痞结，行气血，温阳气，通经脉，胸胃之邪疏解，则胸痹缓解。服用10剂后，仍发心绞痛，说明心阳已振，但瘀阻仍在，又肥人多痰湿，故改用桃红四物汤活血化瘀、通络止痛，并配合苏合香丸芳香开窍、散寒化浊、行气止痛。后用金水六君煎补益肺肾、养阴化痰，加丹参活血祛瘀、通经止痛。本例患者病在心，先以通（温）阳逐瘀，待阳复则调整为温通活血，行气开窍化浊，最后以助培土治其本，循序渐进，环环相扣，药到病除，效如桴鼓。〔吴忠文.立“通法”治脏病论[J].湖南中医药导报，2004，10（2）：7.〕