（5）痹证（类风湿关节炎）

蔡某，男，45岁，1995年5月21日初诊。上肢关节疼痛、肿胀变形2年，伴胃脘部疼痛3个月。患者于1993年4月起双手指和腕关节疼痛肿胀，逐渐延及肘关节。曾查类风湿因子为阳性，常服布洛芬或吲哚美辛、泼尼松治疗，服药时疼痛可缓解。3个月前出现胃脘部疼痛、饱胀、嗳气而被迫停药，以致胃脘痛未止，关节痛又复发，故来求中医治疗。刻诊：双上肢指、腕、肘关节疼痛、肿胀、变形，活动不利。胃脘部胀痛、拒按，嗳气。舌淡红、苔白，脉弦。病属历节，然因长期服消炎止痛药和皮质激素戕伤胃气，胃气郁滞而不行，故当先行气和胃为主。处方：柴胡、香附、枳壳、郁金、川楝子、延胡索、紫苏梗、厚朴、陈皮、乌药各10 g，白芍15 g，甘草5 g。5剂。二诊：胃脘胀痛、嗳气均减，上肢关节仍痛，原方再服5剂。三诊：胃脘部已不痛，但稍有饱胀，偶有嗳气，上肢关节疼痛未减。标证已除，理当治本，治以通阳散寒，行痹止痛，但仍当不忘兼和胃气。处方：桂枝、知母、防风、白术、青风藤、羌活、砂仁、陈皮、木香各10 g，白芍、鸡血藤、海风藤各15 g，麻黄、制川乌各7 g，细辛5 g。以本方连服30剂，上肢疼痛减轻，关节肿胀明显消退，胃脘痛未再发。遂以上方加杜仲、淫羊藿、穿山甲、千年健制成蜜丸，连服5个月，上肢疼痛缓解，肿胀消退，随访未复发。

按语：患者以肢体痹证为主要表现，大小关节均疼痛、肿胀、变形，活动不利，伴随胃痛，胃主受承化物，能实不能满，药物入体，储藏于胃，胃受纳不利而药无以至病位，患者胃脘部胀痛、拒按，嗳气，有明显胃气郁滞之象，故先调理脾胃，行气和胃，方以柴胡郁金汤加厚朴陈皮汤加减而成疏肝理气、和胃降逆之剂，去除因胃气虚而郁滞之胃部胀痛，和胃后再以治疗历节之药，常以通经活血、祛湿止痛之品为主，甚至有毒性作用，对于脾胃有一定伤害作用，故用药之中必须以保胃气为大法，“胃气一败，百病难医”，故在治疗之中予以砂仁、白术、陈皮、木香等温中理气之品，最后加温肾补阳及软坚散结、强筋健骨之品制作成丸续服，也是从顾护胃气考虑，类风湿患者需长期服用烈性药物，宜以丸剂之缓制约其烈性。〔许启蒙.刘新生治疗痹证的经验[J].中医杂志，2002（9）：655-656.〕