（3）吐血兼便血（溃疡病并大出血）

邹某，男，45岁。因患胃脘部疼痛8年，反复发作，经某省人民医院钡餐X线片检查，意见：慢性十二指肠球部溃疡。1978年12月5日因受凉病情加重，胃脘部疼痛加剧，继而吐血一碗（约250 ml），次日解黑色大便3次。面色苍白，精神疲倦，急抬送某医院住院治疗。体温36.5℃，心率88次/min，血压60/40 mmHg，大便隐血试验强阳性，血红蛋白7.5 gdl，呈急性重病容，面色苍白，四肢冰冷，上腹部压痛，舌质淡，脉沉细无力。诊断：胃溃疡并出血，失血性休克，即下病危。予以抗休克、止血输液等对症处理，住院3天，病情稍有好转，嘱转院手术，患者及家属因拒绝手术而出院，当晚患者又吐血一大碗（约300 ml），请余诊治。诊见面色苍白，气息微弱，头汗如珠，四肢厥冷，奄奄一息，舌淡，六脉沉细无力。证属气虚血脱之危重症。拟益气固脱，温中回阳止血。方用附子理中汤加味：人参、炮附片（先煎）、白术各10 g，炮姜炭5 g，炙甘草6 g，龙骨、牡蛎各30 g，三七（研细末冲服）10 g，每2 h服1次，当晚服完1剂。翌晨复诊：服药后诸症均有好转，肢体转温，汗止，呕血、便血平定，脉细而有力。拟原方继进2剂后，大便已转黄色，面色苍白无华，精神倦怠，舌淡、苔薄，脉细。证属气血双亏。由于失血过多之故，遂用归脾汤加味，健脾摄血，调理善后。

按语：《灵枢·百病始生》载：“阳络伤则血外溢……阴络伤则血内溢。” 故呕血多属阳络损伤，便血多为阴络受损。笔者认为溃疡病之呕血，多为肝气横逆犯胃，胃络损伤所致；导致阴络损伤的原因不外脾胃虚寒。本例患者久病不愈，素体阳虚，脾胃虚寒，中气不足，致脾不统血，气不摄血，故呕血便血。因吐血量多而出现上述气随血脱之重危证候。唐容川《血证论》强调说“存得一分血，便保一分命”，故急用参附益气回阳救脱；白术、炙甘草健脾益气；炮姜温阳止血；龙骨、牡蛎敛汗固脱；三七化瘀止血。方证相合，疗效卓捷。〔张祥福.附子理中汤治疗急危重症[J].湖南中医杂志，1987（5）：32-33.〕