关格（流行性出血热）

陈某，女，43岁，1982年5月31日入院。患者起病已6天，初但寒热身痛，3天后热退，而病反剧。症见：精神萎顿，困倦思睡，头痛腰痛，全身浮肿，斑疹显露；经水适来，量多色暗，腹内胀满，小便不通，近至无尿（＜40 ml/24 h）；频繁呕吐，呃逆频作，恶心厌食，心烦不安，口干不欲饮，四末欠温。舌绛干、有裂纹，中根部浮露灰褐浊苔，脉沉细。查：血压130/106 mmHg，血红蛋白10.7 g/dl，白细胞13900/mm3，中性粒细胞比值67%，淋巴细胞比值33%；血小板37000万/mm3，非蛋白氮102 mg/dl，二氧化碳结合力37.2%；血尿、尿蛋白（++++）。诊断：流行性出血热（少尿期）。证属湿热疫，关格。疫毒深入血分，邪气关闭三焦，湿浊壅盛，阳气不通。法当凉血散血，化浊降浊，利水通阳。药用：犀牛角3 g，生地黄（磨兑）30 g，牡丹皮10 g，赤芍6 g，猪苓15 g，飞滑石30 g，白通草6 g，茯苓15 g，白蔻壳3 g，生大黄30 g，鲜茅根60 g，煎汤急进，频频饮服。患者呕吐不已，汤药难下，遂以大黄芒硝浸液灌肠，并予甘露醇、呋塞米静脉推注。之后，小便仍涓滴不通，入暮见神志恍惚，内窍欲闭，势不容稍缓须臾。乃投予甘遂，每次1.5 g，每天3服。药后竟未吐，是夜得排酱色稀溏便2次，续得小便2次，量不过40 ml。翌日查血压为170/110 mmHg，脉见沉实。乃递进甘遂，得排稀水便日三四行，尿量遽增，尿色转淡，不复呕逆，汤药得下。入院第3天，全天尿量已近1 L，腹胀大减，浮肿渐消，经水欲净，皮下瘀斑开始消散，舌上裂纹消失，浊苔已化，舌转胖嫩，边现齿痕，血压正常，脉转沉缓。病者精神好转，胃口渐开。其证浊邪已挫，阴气来复，阳气始通，而余邪未尽。乃少与甘遂，日进1 g。更予水牛角、生地黄、牡丹皮、麦冬、玄参、白茅根、通草、大黄、附子等味，清血分余热而理肾中余湿。后2天，进入“移行阶段”，渐至多尿，大便转干。遂停甘遂，续进汤药。3天后，日尿量达3800 ml，水肿全消，瘀斑亦退。乃更予生料八味丸扶阳育阴，后10天，尿量正常，病趋恢复。复查血常规正常，血小板124000万/mm3，非蛋白氮40 mg/dl，尿蛋白转阴。乃于6月24日痊愈出院。

按语：关格之名，最早见于《黄帝内经》，大抵本言脉体；至仲景始命为证名，谓“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆”（《伤寒论·平脉法》）。笔者通过临床体会到，关格为病，浊邪为逆，变化多端，至危至急。如《证治汇补》云：“浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死。”浊泛中焦，则脾气不转，胃气上冲；浊犯下焦，则肝肾耗竭，动血生风；浊气犯上，则肺气闭郁，心包被蒙；浊泛三焦，则三焦相混，内外不通。种种危候，莫非浊患。大抵小便利者可救之，小便难者为危殆。三焦得行，乃可保全；蒙心闭肺，死不终朝。是故祛浊通便之治，不由不急。溲利呕止，而后可缓治其本。经言“小大不利治其标，大小利治其本”（《素问·标本病传论》），其斯之谓欤？浊害清者，急祛其浊；中流满者，急开沟渠，斯之谓“批大郄、导大窾”也。如本文所举病例，关格证具，且已见营血分证，时有窍阻神昏、肝风内动之虞，而卒得获安者，率以甘遂急治客邪，取标而得之也。考甘遂苦寒，专行于水，攻决为用，主十二种水疾，泻肾经之遂道水湿，能直达水气所结之处，为泻水之圣药，并主噎隔痞塞（《本草纲目》）。用治关格，可疏利三焦，开启上下，俾升降得行，出入无阻，使湿浊无泛滥之患，阴阳有可复之机。此所谓“下中有补”“投有余，乃所以补其不足也”。〔张梅友.用甘遂治疗关格之体会[J].湖南中医杂志，1987，16（5）：31-32.〕