悬饮（胸腔积液）

张某，女，56岁，1979年10月20日诊。咳嗽胸痛，喘咳不得卧，经某县医院X线胸部透视：右侧胸腔积液，原因待查。曾用青霉素、链霉素肌内注射1周，口服异烟肼等药物效果不佳。嗣后给予胸腔抽液，每次抽500 ml左右，抽后数天又复发，病情危重，建议转上级医院治疗。患者因家庭经济困难，要求出院，转请余诊治。症见：面色苍白，精神差，体形虚羸，面部浮肿，端坐呼吸，咳喘频作，心悸少气，语声低弱，胸闷纳差，小便少（每天约250 ml）。舌质淡红，苔薄白微腻，六脉沉迟。听诊呼吸音减弱，叩诊浊音，双下肢重度水肿，按之凹陷。辨证为脾肾阳虚、水湿内停之悬饮。治宜健脾利湿，通阳化气。方用五苓散加桑白皮、杏仁各10 g，薏苡仁15 g，木瓜12 g。水煎，每天1剂，分4次服。服3剂后，小便次数增多，每天6～8次，计2400 ml左右，精神较佳，食欲好转，咳嗽气促明显减轻。守原方加黄芪20 g、山药15 g，续服10剂。胸满、咳嗽、水肿诸症消失，经某县医院胸部X线片复查：胸腔无积液，后以六君子汤调理而愈。

按语：本例患者因脾肾阳虚，脾失健运，水湿内停，肺脾肾三脏气化不利，三焦壅闭不得宣散，蓄积胸中而为悬饮。治宜健脾利湿、通阳化气，方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》，书中所载五苓散证以“渴”和“小便不利”首当其冲，或吐，或泄泻，或水肿，或眩晕，或痰饮等，以膀胱气化不利、水津失布为病机。方中以桂枝通阳化气行水；茯苓、白术健脾燥湿、化气行水；猪苓、泽泻祛湿利小便，导水下行。正如叶天士所言：“通阳不在温，而在利小便。”五苓散有益气健脾、利水渗湿、通阳化气之功，善治表里同病，随症加减，临床治疗多种急危重症。此例患者咳嗽胸闷、喘促不得卧，属脾阳不运，水湿内停，上犯胸肺为饮，故用健脾利湿、通阳化气之法，加桑白皮、杏仁、薏苡仁、木瓜宣肺利水，此举切中病机，因而疗效卓著。〔张祥福.五苓散治疗急危重症[J].湖南中医杂志，1989（6）：19.〕