12.阳明腑实证

张某，男，76岁，1974年9月12日诊。患病第1天始发热，腹部不适，当时疑为先天中餐饮食过多所致；第3天上症加重并呕吐1次食物残渣，因年高不愿求治，待症加重，已4天未更衣而延余出诊。刻诊：体温38.9℃，呼吸24次/min，且气粗，血压140/96 mmHg。面色潮红，神志昏糊，谵语不休，并躁扰不安、循衣摸床。心肺（-），腹部饱胀、拒按，听诊闻见高调肠鸣音、气过水声并杂以金属音。见此状速抬至乡卫生院，经腹部X线透视：见多个小型液平面及肠腔空气，当即劝其手术治疗，因家属谢绝，并再三声明不论后果如何，坚决要求中医药治疗。察其舌质老红、中心燥黄起刺少津，脉滑数有力。辨证为：肠胃中燥屎、宿食，糟粕相结之里实证。病情危急，处以大承气汤：芒硝18 g，大黄12 g，枳实10 g，川厚朴10 g。2剂。先煎枳实，后下大黄，上药煎好后冲芒硝，每剂分2次服（间隔4 h）。约下午9时第1剂服完。因年逾古稀，并以5%葡萄糖注射液静脉滴注。时至翌晨1时许家属告之，下燥屎数枚兼下大量豆渣样粪便，随后安睡，天明时患者要求饮茶，并食粥1小碗而告愈。停服第2剂，后以养胃汤调之。

按语：本例与《伤寒论》阳明三急下证之一不谋而合。发热谵语，循衣摸床实为邪热上扰神明，且又具备痞、满、燥、实四症，故应急下以救欲绝之阴津，虽辅以葡萄糖支持，但应归功于大承气。如此危急重症，1剂而痊，可见其“实则泻之”“止后服”有着重要的实用价值。〔吴忠文.急症验案举隅[J].湖南中医杂志，1987（5）：34-35.〕