（1）胸痹心痛（急性下壁心肌梗死）

康某，男，68岁，1994年4月10日就诊。卒然心痛彻背2小时。症见：胸痛彻背，其痛欲绝，胸闷气短，面色苍白，汗出肢冷，唇舌青紫，脉微沉细。既往有冠心病心绞痛病史。心电图：Ⅱ、Ⅲ及aVF导联有异常Q波，ST段弓背样上抬。诊断为急性下壁心肌梗死，辨证为心脉瘀阻，阳气欲脱。治以温阳益气，活血化瘀。方用补阳还五汤加减：黄芪30 g，当归尾9 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，地龙10 g，川芎9 g，丹参20 g，制附片（先煎2小时）10 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，人参（另煎兑服）10 g。水煎，频服。1剂痛止，再守原方加薤白10 g、桂枝6 g，5剂后症状基本消失。

按语：本例患者以心脉瘀阻、阳气欲脱为病机，故见胸痛彻背，其痛欲绝，胸闷气短，面色苍白，汗出肢冷，唇舌青紫，脉微沉细，治宜温阳益气、活血化瘀，方用补阳还五汤加减。补阳还五汤出自王清任《医林改错》，方中黄芪既能益气以助气血之行，又能“逐五脏间恶血”；当归尾活血通络而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力；附片回阳救逆、温补脾肾、散寒止痛；龙骨、牡蛎收敛固涩、镇静安神、强心；人参大补元气、复脉固脱。全方益气以行血，活血以通络，对气虚血瘀之证有显著疗效。

补阳还五汤的临床应用范围颇广，但是治疗时需要注意以下几点：①注意方证对应。无论什么疾病，只要存在气虚血瘀证，就可应用补阳还五汤；只要存在以血瘀为主的证候，也可以用补阳还五汤为主进行加减治疗。偏寒者加桂枝、附片、川乌、草乌等温经散寒药；偏热者去黄芪，加忍冬藤、桑枝、川楝子等清热通络药；兼气滞者加柴胡、郁金、枳壳、佛手等理气止痛药；兼痰湿者，加法半夏、瓜蒌壳、薏苡仁、石菖蒲等化痰利湿药。②要重视黄芪与活血化瘀药的比例。补阳还五汤的原方应用黄芪重达120 g，是活血化瘀药物总量（54 g）的2倍。临床应用本方时，黄芪用量可不必达120 g，但最少也需在30 g以上。③要注意煎药方法。由于黄芪质地致密，加之用量较大，因此煎药用水要多，一般加水超过药面约3 cm，并且煎药时间要稍长，可至水沸后再煎20 min，以利于药物有效成分的煎出。〔曾介绥.补阳还五汤临床应用体会[J].湖南中医杂志，1996，12（5）：6.〕