（1）臌胀（肝硬化腹水）

刘某，男，40岁，2001年4月12日入院。反复腹部膨隆、尿少2年余，加重1周，纳差、口苦、喜温饮，大便时干时稀，既往有肝炎病史16年。体查：舌暗红、苔黄，脉细弦，血压100/60 mmHg，消瘦，皮肤巩膜无黄染，面颊毛细血管扩张，颈部散在蜘蛛痣，腹部膨隆（腹围103～105 cm），移动性浊音阳性，肝脾扪及不满意，双下肢重度浮肿，肝功能：总蛋白63 g/L，A/G=0.6：1，丙氨酸氨基转移酶（GPT）正常；B超：肝硬化腹水，脾脏增大；食管吞钡：食管静脉曲张。辨证：脾虚气滞。治法：益气健脾，逐瘀利水。组方：党参15 g，白术10 g，砂仁20 g，广木香8 g，香附10 g，柴胡10 g，山楂12 g，乌药10 g，小茴香6 g，益母草40 g，三七（冲）6 g，丹参30 g，赤芍20 g，胡芦瓢20 g，大腹皮20 g。另加用短期小剂量西药利尿药，氢氯噻嗪25 mg、2次/d，氨苯蝶啶50 mg、2次/d，治疗10天后，一般情况好转，腹水减退（腹围93～95 cm），大便正常，以后根据上方略有加减。治疗1个月后，一般情况好，腹水消失（腹围83～85 cm），双下肢不肿，二便正常，复查肝功能：总蛋白71 g/L，A/G=1.27：1，GPT正常；B超：肝硬化未见腹水，随访1年未见复发。

按语：肝硬化的病理变化是以肝细胞坏死、假小叶形成、纤维组织增生为特点，致肝内血流不畅、侧枝循环开放和扩大，此属中医血络瘀阻，故说血瘀气滞是肝硬化之本，而且中医学认为“肝体阴而用阳”，以血为体，以气为用，体和用，生理上相辅相成，病理上相互影响，互为因果，恶性循环。肝硬化主要是“藏血失司”，肝血瘀滞，日久则肝血不畅，瘀凝肝络，功能减退，横逆犯脾，木乘土位，脾失健运，则见臌胀。因而治疗当从肝血入手，符合前人“治肝先治络”的原则，本病主要为肝脾络脉瘀阻，脾失健运。而生化之源馈乏，导致脏腑精气亏损，因而消瘀要顾虚，补虚勿滞邪。故治疗上必须“寓消于补，攻补兼施”，既要重视治肝先治络的原则，又要兼顾健脾和胃、养血滋阴等。若“活血”之法用之得当可祛瘀生新，如攻猛太过，则正虚而瘀不化，贻害非浅。在活血化瘀中，常选三七、郁金、红花等，但首选三七。前人说“一味三七可代《金匮》下瘀血汤，而较下瘀血汤尤为稳妥”。并常加血中气药如香附、延胡索，同时还选加当归、丹参、生地黄、鸡血藤等补血、调肝、和血。这样既照顾到肝体又无活血耗血之虑，更符合“血以和为补”的原则。而对于邪退正虚或正虚而余邪未尽时，临床上常以益气健脾为主，如党参、黄芪、白术、茯苓等，有实验证实：益气健脾法可提高机体免疫功能，且有抗肝损伤作用，同时少佐和血之品，如当归、丹参等，补虚勿碍邪，并选用木香、枳壳、砂仁等行气健脾，既可增进活血通络的功效，又有一定的软缩肝脾的作用，而无伤阴耗血之弊，“无水不成臌”，故在组方中，依据患者的具体情况，加用大腹皮、茯苓皮、胡芦瓢利水消肿，与上述药物为伍，共奏扶正攻邪之功。〔龙玉山，滕黎明.活血化瘀、益气健脾法治疗肝硬化腹水[J].中国民族民间医药杂志，2003（64）：277-278.〕