病理组织学检查
（一）诊断标准
活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型。病理学评估的目的取决于标本的来源，包括初始诊断怀疑肺癌的小活组织检查标本或细胞学标本、手术切除标本、诊断为肺癌拟进行分子检测的标本。
1.小活组织检查标本或细胞学标本。
用于初始诊断的小活组织检查标本或细胞学标本：依2015年版世界卫生组织（WHO）分类准确诊断，保留足够标本进行分子生物学检测，尤其对于无法手术切除的中晚期患者。
明确病理诊断的经靶向治疗后进展的行分子检测的小活组织检查标本或细胞学标本：只有当怀疑有不同组织类型肿瘤时，用尽可能少的组织进行免疫组织化学检测证实原组织类型，保留组织做分子检测。
可使用的诊断：“NSCLC倾向腺癌”和“非小细胞癌非特指型（mom-small cell carcinoma-not-otherwise specified，NSCLC-NOS）倾向鳞状细胞癌”。对于形态为低分化癌的小活组织检查标本，尽量少使用NSCLC或NSCLC-NOS。NSCLC-NOS应当是除外性诊断，必须在形态学无鳞状细胞癌或腺癌特点，和（或）特殊染色及免疫组织化学检测无法提供帮助或不明确时才建议使用。
分子检测十分重要。尽量避免组织蜡块的反复切取，并尽量减少用于免疫组织化学染色的组织数量。
2.手术切除标本
手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期与预后相关信息（包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移等）。
淋巴结转移情况与预后相关，因此淋巴结转移数量及部位需要在报告内详细标明，原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应作为淋巴结转移。
胸膜侵犯情况应当使用弹力纤维特殊染色或免疫组织化学法标记胸膜弹力纤维进行判读。
呼吸道播散（spread through air spaces，STAS）建议在报告中注明，并注意与穿刺或操作引起的肿瘤脱落细胞以及组织细胞相鉴别，必要时可以进行免疫组织化学染色加以区分。
对肿瘤大小以及肿瘤距离邻近手术切缘、周围组织等与预后相关的数据应当进行准确测量，测量精度为“mm”。
3.晚期不能手术的患者标本。
病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。
（二）诊断规范
肺癌病理诊断主要靠标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
1.免疫组化、特殊染色和分子病理检测
腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6，若组织不够，可只选取TTF-1和P40：神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应>10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤：细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色：可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。
推荐对于Ⅱ—ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变。对于Ⅳ期NSCLC中的肺腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行EGFR基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因检测。如有必要可进行c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1receptor tyrosine kinase，ROSI）融合基因及RET融合基因、鼠类肉瘤病毒癌基因（kisten ratsarcoma riral oncogene homolog，KRAS）、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）基因V600E、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）基因突变、MET基因高水平扩增及MET基因14号外显子跳跃缺失突变等分子检测。
（1）EGFR基因突变检测：
推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，建议对于小的组织标本诊断或不吸烟的鳞癌患者也进行检测。
①EGFR基因突变检测的标本和处理方法：手术切除和活检的组织标本是最常见的用于EGFR基因突变检测的标本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标本均可用于EGFR基因突变检测，细胞学标本也可以用于检测。(https://www.daowen.com)
应规范不同标本的处理方法，组织标本的固定应使用4%中性缓冲甲醛固定液或10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组织标本一般固定6—24h，手术切除标本需固定12—48h。
肿瘤组织切片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤细胞含量，必要时在显微镜下定位标出肿瘤组织区域，进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的样本应重新采集。
②EGFR基因突变检测方法：目前，检测EGFR基因突变最常用的方法是直接测序法和扩增阻遏突变系统（amplification refractory mutation system，ARMS）。建议使用权威机构批准上市的EGFR基因突变检测试剂盒。
近年来，随着高通量技术的发展，多项研究采用二代测序（next generation sequencing，NGS）对Ⅳ期NSCLC的肿瘤组织或血液进行多基因检测，发现目前可作为治疗靶点的基因突变，如：EGFR基因敏感突变、EGFR T790M突变、KRAS基因突变、HER2基因突变、ALK基因融合、ROS1基因融合、BRAFV600E基因突变、RET基因融合、MET基因扩增和MET-14基因外显子跳跃性突变等。NGS的应用节省了检测样本、提高了临床检测效率，可更加精准的指导NSCLC的治疗。但由于成本较高、技术相对复杂，同时缺乏NGS质控和行业规范等因素限制了该技术的临床常规使用。
检测应包括患者的基本个人信息、病历号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量（如肿瘤细胞数量或百分比）、检测方法和检测结果，同时标明标本接收日期和报告日期，由检测员和另一位有经验的医师审核并出具报告。检测结果中EGFR基因突变类型应采用国际通用的人类基因组变异协会命名法则命名。
（2）第一代、第二代EGFR-TKI耐药后的分子病理检测：第一代、第二代EGFR-TKI治疗失败的患者在条件允许的情况下应再活检取肿瘤组织，明确病变组织类型，如果为NSCLC，建议进行EGFR T790M基因突变、MET因扩增、HER2基因扩增、PIK3CA基因突变、BRAF V600E基因突变和ERK基因扩增等检测。对于无法获取肿瘤组织的患者，可用外周
血提取ctDNA行EGFR T790M基因突变检测，常用方法包括ARMS、Super-ARMS法和NCS等。
（3）ALK融合基因检测：
推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行ALK融合基因检测。
ALK融合基因检测的标本类型：肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行ALK融合基因检测，标本处理的要求与EGFR基因突变检测相同。
无论采用哪种标本类型，均应保证足够的肿瘤细胞，尽量排除非肿瘤组织和细胞。石蜡组织切片厚度一般为（5±1）μm。
ALK融合基因检测方法：目前用于ALK融合基因的检测方法主要有荧光原位杂交（fluorescenceinsitu hybridization，FISH）、免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）和逆转录聚合酶链反应（Reverse Transcriptiong-Polymerase Chain Reaction，RT-PCR）等。FISH能特异和灵敏地检测出ALK融合基因，是目前检测ALK融合基因的经典方法，在克唑替尼上市时被美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准为ALK融合基因阳性NSCLC的伴随诊断方法。
FISH探针包括分离探针和融合探针，分离探针与克唑替尼疗效显示较好的相关性。RT-PCR能够灵敏地检测出已知类型的融合基因。CFDA批准的IHC技术平台与FISH具有高度的检测一致性。
分离探针标记的FISH技术、经权威机构批准的RT-PCR及IHC技术平台均可用于ALK融合基因的检测，其他IHC检测平台可成为ALK融合基因的初筛手段，建议以FISH或RT-PCR方法确认。
在检测报告中需要注明检测方法、检测平台，FISH法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。对患者和标本等信息的要求同EGFR基因突变检测部分。
（4）ROS1融合基因检测：
推荐所有腺癌或含有腺癌成分的晚期NSCLC患者，应在诊断时常规进行ROS1融合基因检测。对于小活检标本或不吸烟的鳞状细胞癌患者也应进行ROS1融合基因检测。
ROS1融合基因检测方法：与ALK融合基因检测类似，目前用于ROS1融合基因的检测方法有3种：FISH、RT-PCR和IHC。但ROS1 IHC结果不能直接指导临床用药。ROS1 IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR或FISH检测确认。ROS1融合基因检测的具体方法详见《ROS1阳性非小细胞肺癌诊断病理专家共识》。
（5）PD-L1表达检测：
多项临床研究结果显示，PD-L1表达水平与PD1／PD-L1抑制剂治疗的疗效相关。PD-L1检测标本类型可分为手术切除和活检标本，目前推荐的PD-L1检测方法为IHC。IHC方法检测PD-L1表达水平在临床推广及应用方面存在一定困难，例如，不同PD-1／PD-L1抑制剂需要不同的PD-L1 IHC试剂盒进行检测；不同的PD-L1 IHC检测试剂盒评价标准、阈值、检测平台有所差异等。
目前，FDA批准的PD-L1试剂盒包括：Dako公司研发的22C3和28-8，以及Ventana公司研发的SP263和SP142。中国尚缺乏PD-L1检测的指南或共识。2019年8月30日，国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准Dako公司的PD-L1 IHC 22C3检测试剂盒上市，
这是在中国批准上市的首个PD-L1检测试剂盒。
进行分子病理检测时，肿瘤组织标本的处理和质量控制均应由有经验的病理科医师负责，所有标本均应在尽量短的时间内进行检测，在进行切片时应有措施避免不同病例的病理组织间的交叉污染。