HER2阳性复发转移乳腺癌治疗原则

（一）治疗原则

1.HER2阳性复发转移乳腺癌，首选治疗应该是以抗HER2为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往（新）辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最大程度受益。

2.曲妥珠单抗与化疗药物联合应作为一线治疗的方案，若有条件使用帕妥珠单抗，建议曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶向治疗联合化疗。新辅助/辅助治疗接受过曲妥珠单抗治疗的复发转移性乳腺癌患者，仍应接受抗HER2治疗。对停用曲妥珠单抗大于12个月的患者选用一线抗HER2治疗方案，对停用曲妥珠单抗小于12个月的或在曲妥珠单抗辅助治疗期间内复发的患者可选用二线抗HER2治疗方案。

3.研究结果显示，抗HER2药物联合内分泌治疗HER2阳性同时ER/PR阳性晚期乳腺癌，无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于内分泌单药；因此，HER2与激素受体均阳性的绝经后转移性乳腺癌患者，在不适合化疗或疾病发展缓慢的患者中也可以采用抗HER2治疗联合芳香化酶抑制剂等内分泌治疗药物。在一线化疗停止但疾病未进展的患者中可考虑内分泌联合抗HER2药物的维持治疗。(https://www.daowen.com)

（二）方案选择

1.一线治疗方案：首选帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向治疗联合紫杉类药物。其他可选方案包括曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛，曲妥珠单抗联合紫杉醇的同时也可加用卡铂进一步提高疗效。曲妥珠单抗也可联合长春瑞滨、卡培他滨等其他化疗药物。如果是辅助治疗中已经使用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向治疗后复发的患者，根据既往研究，可尝试帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶联合多西他赛方案，或改用其他二线治疗方案（如T-DM1、吡咯替尼联合卡培他滨、拉帕替尼联合卡培他滨）。

2.二线治疗方案：T-DM1。临床研究表明，与拉帕替尼联合卡培他滨相比，T-DM1可显著延长PFS及OS。但T-DM1尚未在国内上市，可鼓励患者进入相应临床试验以争取最大的生存获益。拉帕替尼联合卡培他滨：临床研究证明，对以曲妥珠单抗为基础的方案治疗失败的乳腺癌患者，拉帕替尼联合卡培他滨比单用卡培他滨的至疾病进展时间延长，所以曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展的HER2阳性患者可以选择拉帕替尼联合卡培他滨。吡咯替尼联合卡培他滨：中国自主研发的小分子酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨可以显著延长HER2阳性晚期乳腺癌患者的PFS，无论患者既往是否使用过曲妥珠单抗，均能从中获益。因此，对于抗HER2为基础治疗进展的患者，吡咯替尼联合卡培他滨也是一种优选方案。多项研究显示，一线使用曲妥珠单抗疾病进展后，继续使用曲妥珠单抗比停止使用曲妥珠单抗治疗效果更好。因此，HER2阳性乳腺癌经曲妥珠单抗联合化疗药物治疗出现疾病进展后，可保留曲妥珠单抗继续使用，而换用其他化疗药物。双靶向治疗：有研究显示多线治疗后，不含化疗药物的曲妥珠单抗与拉帕替尼双靶向联合方案，较单药拉帕替尼有显著获益，因此，对经多线治疗后或不能耐受化疗不良反应的患者可考虑这一策略。帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合卡培他滨在对比曲妥珠单抗联合卡培他滨二线的研究PHEREXA初步结果显示PFS差异无统计学意义，但OS差异有统计学意义，在未使用过帕妥珠单抗的患者中可考虑尝试。