内镜下黏膜剥离术
对于EMR无法一次完整切除的病变适于用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosaldissection，ESD）治疗。1996年，日本研制出末端绝缘体电JJ（insulation tipped knife，lTknife）、钩刀（hook knife）等专用器械，可将大块黏膜病变完整地切除下来，用于治疗早期消化道肿瘤，标志着ESD技术的诞生。此后以至近年，ESD技术方兴未艾，发展到可以将累及全壁层的病变切除，意味着ESD已发展到相当高的水平。
1.适应证
（1）巨大平坦型息肉：直径，尤其指侧向直径大于2cm的平坦息肉建议ESD治疗，可以一次性完整、大块地切除病灶，降低病灶的复发率。
（2）早期消化道肿瘤：包括重度异型增生、原位癌、腺瘤伴有重度异型增生、各种分化类型的黏膜内癌、有溃疡病灶的黏膜内癌直径<3cm。轻度异型增生者可以随访，也可以考虑ESD治疗。
（3）黏膜下肿瘤：超声内镜确定来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病灶。来源于固有肌层的肿瘤，ESD切除病灶的同时往往伴有消化道穿孔，不主张勉强剥离，但可通过内镜下修补术成功缝合创面，使患者避免接受更大的手术。
（4）EMR术后复发及其他：ESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，从而做到完整、大块地切除肿瘤、手术瘢痕、残留及溃疡等病灶。
2．ESD基本步骤
（1）染色：同EMR。
（2）标记：用针刀或氩气刀在病灶周围进行电凝标记，标记点至少离开病灶边缘0.5cm。
（3）黏膜下注射：在标记点外侧进行多点黏膜下注射肾上腺素盐水，可以加或不加靛胭脂做标记，每点注射2ml左右，至病灶明显隆起。(https://www.daowen.com)
（4）环形切开：用各种合适的ESD专用切开刀，如IT刀、钩刀、Flex刀、Dual Knife等，沿病灶边缘外侧0.5cm处环形切开病灶外侧黏膜，注意完整充分地切开病灶，保证没有病变遗漏。
（5）黏膜下注射：借助透明帽，通过反复黏膜下注射，使用各种合适的切开刀，从黏膜下层逐步剥离病灶，将其完整地切除。注意随时止血。
（6）创面处理：处理创面裸露的血管，检查病灶边缘有无残留。必要时可用金属夹子封闭创面。
ESD术后处理同样很重要。术后要将切除标本按原来形态展开，测量大小，标记方位，固定后送检。病理学检查可以进一步确定病变的性质、病灶边缘和基底有无累及。术后第1天禁食，创面大者可能要禁食48h，常规静脉营养支持，并给予质子泵抑制剂抑制胃酸，黏膜保护剂保护创面，半卧位减少胃酸反流对创面的刺激。密切观察生命体征及颈部有无皮下气肿，有无呕血或黑便。2-3天后，病情平稳者可考虑开放流质饮食。出现迟发性出血者可在内镜下紧急止血。
根据对切除标本的病理检查结果、以下情况需追加治疗：
深部切缘癌细胞阳性，必须行行胃切除加淋巴结清扫。
水平切缘癌细胞阳性，癌细胞浸润深度仅限于黏膜层者，可以选择：①追加施行扩大范围的ESD：②APC烧灼治疗，并向患者明确交代病情，密切随访；③追加手术。
水平切缘癌细胞阴性，但浸润深度已达黏膜下层，如果仅为黏膜下层浅层（sml），可在向患者明确交代病情后密切随访；如果脉管侵袭阳性，则必须追加手术治疗。
ESD术后3个月、6个月内镜随访，了解医源性人工溃疡是否愈合，金属夹是否脱落，并在术后瘢痕处活检以了解病灶有无复发。
出血和穿孔是ESD的主要并发症，尤其术中出血，需要及时有效地处理，否则会导致严重后果：因为盲目止血容易造成术中穿孔，出血量较多时必须终止操作，止血失败则必须行外科手术。对于起源于固有肌层的病变行全壁层切除时，有可能会出现穿孔处出血的情况，处理有较大的难度。