胃癌的X线检查
（一）胃造影的检查方法
1.检查前的准备
进行造影检查前应少吃产气多及多渣食物，停服泻药等影响胃肠道功能的药物以及x线无法穿透的药物。胃潴留较多的患者应抽空胃液或采取体位引流（一般取右侧卧位）。并且于检查前12h停止进食，于检查前6h停止进水。
2.检查中的注意事项
为提高胃造影检查的准确性应注意以下问题：①根据临床拟诊来确定每一位患者的具体检查计划。②多体位、多轴位观察，防止遗漏病变。③各种检查方法（充盈法、黏膜法、加压法和气钡双重对比法等）的综合应用、熟练结合，以取长补短，尤其应该注重黏膜像及双重造影像。④功能与形态并重，功能异常虽可单独存在，但更多见于器质性病变，因此发现功能异常时要注意发现有无形态异常，反之亦然。④透视和拍片结合，以拍片记录阳性病变的表现，以透视观察胃肠道功能的变化。
3．造影剂
硫酸钡是胃造影检查中常用的造影剂，为白色粉末，不溶于水，不被肠道吸收，对人体无毒性。造影检查使用的硫酸钡应为化学纯净，混有可溶性钡盐，如氯化钡、硫化钡、碳酸钡等可导致严重中毒。双重对比造影对硫酸钡的要求比较严格。目前中国生产的硫酸钡多为微粒型，其特点为：①颗粒小而均匀，平均直径应在0.5~1.0Wn。②浓度高，调制后可达100%~200%（WN，重量／体积）或更高。③黏度低，以浓度为100%（WN）时，黏度为15~20CPS为宜。要求硫酸钡在黏膜表面要有良好的附着性和良好的流动性。④悬浮稳定性，即硫酸钡混悬液沉淀，要求硫酸钡浓度为100%（w/V）时，静置3h后，沉淀率小于10%。⑤耐酸性，要求钡剂在pH值为1.5以下的弱酸中不凝固，这样，对胃酸高的患者进行检查时，硫酸钡不会发生絮凝现象。总之，微颗粒易于制成高浓度混悬液并可显示微细结构；高浓度可使对比清晰；低黏度则有利于与黏膜表面接触而涂布均匀。
此外，对于疑为胃穿孔或梗阻的患者进行检查时，应忌用硫酸钡造影，需要时可改用碘水制造影剂。
4．常规检查方法
胃造影检查方法有黏膜法、充盈法、加压和气钡双重对比造影法四种基本方法：①黏膜，是利用少量钡剂涂布于胃黏膜表面以显示胃膜皱襞形态的方法。黏膜法对早期病变的诊断重要。一般俯卧位显示胃前壁黏膜较好，仰卧则显示胃后壁形态较佳。钡剂以50~80ml为宜。必要时可在腹部下方放置压迫棉垫，使黏膜襞显示更为满意。②充盈法，是胃造影检查方法中最基本的方法，钡剂的充盈程度以立位时能使胃体中部适度延展为宜。一般需要服钡剂200ml左右。充盈法主要观察胃腔在充盈状态下的自然伸展状态、胃壁的柔软程度、蠕动状态以及胃的大体形态与位置的变化。对于显示胃边缘部位如胃大、小弯病变以及切线位病变有很重要的价值。③加压法，加压可使被压迫处的钡剂变薄，有利于观察较小的隆起型病变。通过调整压迫力度，可以获得诸如病变隆起高度、凹陷深度、胃壁的柔软度、黏膜皱襞的形态等信息。④气钡双重对比造影法，是先后引入一定量的阴性造影剂气体和阳性造影剂硫酸钡以显示胃黏膜细微结构的方法。因气体为最常用的阴性造影剂，故又称“气钡双重对比造影”，同时又根据是否使用平滑肌松弛剂（如山莨若碱）而分为低张双重造影和非低张双重造影。双重造影是x线检查最重要的进步。利用黏膜表面附着的薄层钡剂与气体所产生的良好对比，可以清晰地显示胃内微细的隆起或凹陷。同时，气体还可以作为胃腔的扩张剂，用来观察胃壁的柔软度和延展性。由于双重造影检查操作规范的确立，其所获得x线影像更具有客观性，能够较大限度地避免检查中的偶然因素和主观判断的倾向性。同时双重造影技术与纤维内镜的配合已使胃部疾病的早期诊断有了突破性进展。⑤此外，还有薄层法，是利用体位转动，使钡剂在黏膜表面缓慢流过，用以显示表浅的隆起和凹陷的方法，总而言之，对于胃的完整X线检查，应当综合运用上述方法，合理匹配，充分发挥每种方法的优点，才能最大限度地避免漏诊。
5．胃双重对比造影的具体方法
胃双重对比造影应用广泛。在胃肠道穿孔及阻时禁用，如有需要时应采用碘水制造影剂。上消化道急性大出血为相对禁忌证，一般可在出血停止及病情稳定数日后进行，检查中动作轻柔，以尽量避免过多干扰。
胃双重对比造影采用的硫酸钡混悬液浓度为120%~180%（w/v），50~200ml，气体量约为200~300ml。有三种方法可以用于提供气体：①经导管直接注入法，优点为可以控制注入的气体量，并可抽取多余胃液，缺点为患者痛苦，操作费时。②口服产气剂法，优点为操作方便，简单易行，效果满意，缺点为产气量不易控制，易出现泡沫影响观察。③空气吸人法，多用于食管双重对比造影。
胃双重对比造影的几个基本体位如下。
A.胃前壁双重对比造影
少量服钡剂30~50ml后，俯卧位转动体位使钡剂在胃内由胃窦到胃底往复运动，均匀涂抹胃壁黏膜表面，之后采取俯卧位摄片，以显示胃前壁黏膜像。如不疑胃前壁微小病变时，可在腹部加一小棉垫压迫，效果可更好。为取得胃体上部或胃窦前壁黏的双重对比造影像，可分别采取半立位及头低脚高位检查。
B.胃后壁双重对比造影
患者继续服钡剂80~200ml后，仰卧位转动体位2~3次，使钡剂由胃底到胃窦部往复运动，均匀涂抹胃后壁黏膜。之后采用仰卧位摄片，以显示胃后壁黏膜像。采用仰卧右前斜位对胃窦后壁及角切迹观察较好，仰卧左前斜位或半立位对胃底后壁及胃体上部观察有利。
C.胃体上部双重对比造影
一般采用半立位，台面升至45°，左前斜位有利于观察胃体上部、胃底及贲门区病变。
D.立位检查
可以检查三项内容：①胃底部的双重对比造影。②利用充盈像可以观察胃体，胃窦及角切迹形态及边缘变化，采用右前斜45°。立位可观察胃后壁边缘的变化。③采用加压法检查胃体下部、胃窦、角切迹及十二指肠球部。
检查中动作要求准确、熟练、敏捷，以防止钡剂过多进入十二指肠与胃重叠。如已进入十二指肠可采用左、右斜位、利用腹式呼吸及加压方式减少肠道影响。
除此以外，贲门区周围是病变好发部位，由于其特殊的位置关系，无法应用加压法检查。当贲门处于收缩状态时，黏膜表面的变化常被聚集的突出的黏膜皱襞所掩盖，若大量服钡剂，又会因密度过高而不易观察其微细结构，故采用半立左前斜位或俯卧位右后斜位，可较清楚地观察贲门情况。
在采用双重对比造影的同时配合使用平滑肌松弛剂使胃蠕动减缓，胃壁舒张，可更清晰地观察胃黏膜的微细结构，常用的平滑肌松弛剂为山茛若碱（654-2），为抗胆碱类药物，副作用略大，可明显松弛胃平滑肌，对散瞳及抑制腺体分必的作用较弱，很少引起中枢神经兴奋，注射后迅速从尿中排除，对肝、肾无损害，是比较理想的低张胃肠造影用药。常用剂量为10~20mg，肌注或静脉注射，一般肌注后5min起作用，10~30min效果明显，可持续2~3h，静脉注射显示更快更强。副作用有口干、面部潮红及轻度散瞳，并有心跳加快和排尿困难等，多于1~3h内消失。
（二）胃造影的正常x线表现
影像学一般把胃分为三部分，即胃底、胃体和胃窦。
胃入口为贲门，以贲门为中心的2.5cm的范围内称贲门区。在贲门水平线以上的部分称为胃底，立位时常含有气体，又称胃泡。胃泡与膈肌之间距离说法不一，正常男性约为5.0~8.54mm，女性为4.0~6.58mm。贲门至胃角切迹之间的垂直部分为胃体；胃角切迹至幽门管之间部分为胃窦，斜向右上方走行。幽门近端2.5~5cm的范围内又称幽门前区。幽门肌的内腔称为幽门管，长度不超过1cm，宽约3~5mm。
由贲门至幽门的右缘称为胃小弯，为小网膜附着处。左外缘称为胃大弯，为大网膜附着处。在充盈像显示小弯侧及胃窦大弯侧光滑、整齐。胃体与胃窦交界处小弯形成圆滑而急剧的转折，称为胃角。胃角左右对称，其对称铀垂直。胃腔的宽度以胃角处最大，向贲门及幽门方向则徐缓变小。
胃的形态与体型、张力及神经系统的功能状态有关。以立位为准，一般分为4型。①鱼钩型：属中等张力，胃体垂直，角切迹明显，立位时胃下缘几乎与髂嵴连线相平，为最常见的一型。②牛角型：属高张力型，胃的位置较高，几乎横置于上腹部，上宽下窄，角切迹不明显，多见于矮胖体型。③无力型：属低张力型，全胃几乎在体中线左侧，胃腔上窄下宽，呈水袋状，胃下极在髂嵴连线之下，多见于瘦弱体型人。④瀑布型：胃底较大向后反折，在胃体的后上方，胃体小，立位服钡剂在胃底充满后钡剂才能溢入胃体，犹如瀑布一样。
皱襞走行有一定规律，拍摄黏膜像时可见皱襞间的沟内充以钡剂，呈条纹状致密影，皱襞则显示为条状透亮影。胃底黏膜皱襞排列不规则，呈花纹状。胃体小弯侧黏膜皱襞表现为与小弯平行的4~5条皱襞，到胃角后，部分沿小弯转向胃窦，部分到大弯侧，胃体大弯侧的黏膜呈横行或斜行的皱襞。胃窦部黏膜皱襞可纵行、斜行或横行，以纵行为主，舒张时有较多的横行皱襞，收缩时胃窦部皱襞均为纵行。胃体部黏膜皱襞宽度不超过5mm。黏膜皱襞增粗、平坦、截断及破坏，皆为异常表现。
在双重对比造影片上胃整体的边缘是一条完全连续的光滑曲线。其粗细、密度在任何部位都应相同，无急剧的突出及凹陷。(https://www.daowen.com)
在良好的低张双重对比造影片上，胃轮廓粗细均匀而连续。黏膜皱襞展平，可显示胃黏细微结构，主要是胃小沟和胃小区的显示。胃小沟粗细、深浅均匀，宽1mm。胃小区呈圆形、圆形或多角形大小相近的小隆起，直径1~3mm，表现为均匀规则的网格状。胃窦及胃体下的后壁容易显示，胃底及胃体上部难以显示。胃小区对黏膜表面细微病变的显示有较高价值。
胃的运动是推进性的，由肌层，主要是环肌层节律性收缩所致。蠕动开始于胃体上部，逐渐加深。较快地吞服钡剂，使胃扩张，有利于观察胃蠕动。正常人可同时见到2~3个蠕动波，每波出现频率约20秒。因小弯侧纵肌层较厚，影响了环肌层的收缩，故小弯侧蠕动波较大弯侧浅。蠕动到达幽门前区时停止推进，引起幽门前区的环肌层收缩，使幽门区形成一个袋状充钡区，并继续收缩使之变小成为假憇室状，最后幽门前区肌层同时收缩，幽门管开放，钡剂被推人十二指肠，此时幽门前区成为管状，幽门关闭。之后，幽门前区再恢复到扩张状态。
胃的排空时间，在常规钡餐造影时，约1~2h可排空，但胃排空时间受许多因素的影响，因此，正常排空时间变异较大，一般不应超过4h。
（二）胃癌钡剂造影X线表现
1.早期胃癌
A.早期胃癌的大体分型
早期胃癌的大体分型方案，最初是由日本内镜学会于1962年提出的，此后受到广泛的欢迎而沿用至今。
I型：隆起型，肿瘤明显高于周围正常黏膜2倍以上，呈息肉状外观。
Ⅱ型：平坦型，肿瘤比较平坦，不形成明显隆起或凹陷。此型又分为三个亚型：①Ⅱa型，表面隆起型，肿瘤较周围黏膜稍隆起，不超过黏膜厚度的2倍。②Ⅱb型，表面平坦型，肿瘤与周围黏膜几乎同高，无明显隆起或凹陷。凹陷深度不超过黏膜厚度者。
Ⅲ型：凹陷型，肿瘤明显凹陷，如伴有溃疡，癌组织深度不得超过黏膜下层。
此外，还有一些混合型，依病变类型的主次，可有Ⅲ十Ⅱc型、Ⅱc+Ⅲ型及Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型等。
B.早期胃癌的X线表现
隆起型早期胃癌：以突出于黏膜表面的隆起型癌灶为特征，包括I型、Ⅱa型和Ⅱa+IIc型。X线检查以压迫法为佳，双重对比薄层法也很有帮助。其中I型和Ⅱa型的主要区别在于高度是否高于5mm。病变呈圓形一类圆形或不规则充盈缝损，表面多凹凸不平，基底部较宽或有切迹。总之，病变越大，表面越不光滑，外形越不整齐，恶性可能性越大。
平坦型早期胃癌：单纯Ⅱb型，此类型x线诊断困难。癌灶仅局限于黏膜内。无隆起及凹陷。表现为黏膜皱襞消失、平坦，或呈不规则边缘较僵硬、不光滑；局部胃小区形态与周围黏膜不一致。如若Ⅱb型进一步发展，形成轻微隆或凹陷，则较容易发现。
凹陷型早期胃癌：表现为不规则的浅小龛影，包括Ⅱc型、Ⅲ型、Ⅲ十Ⅱc型和Ⅱc十Ⅲ型。X线检查以双重对比造影法最佳，加压法也有一定帮助。表现为凹陷多呈类圆形或不定形，因深浅不同，钡斑或浓或淡，大小不一。肿物边缘多可辨认，但不光滑，或有压痕样凹入。凹陷底部胃小区完全被破坏，呈大小不等颗粒状，底部越不光滑，越是恶性的征象。邻近的黏膜皱襞呈不规则的纠集，并伴有断裂，尖端狭杵状或不规则，切线位胃轮廓局限性僵直，且表面粗糙。具体到不同类型凹陷型早期胃癌的x线表现则各有不同。①Ⅱc型早期胃癌主要表现为不规则形的浅糜烂，形成浅淡钡斑；糜烂边缘多清晰锐利，可呈锯齿状：周围黏膜皱襞尖端有恶性改变；局限性胃壁较僵硬。②混合型（Ⅲ+Ⅱc型和Ⅱc+Ⅲ型）早期胃癌几乎都伴有一个较深的溃疡，其周围有或大或小的癌性浅糜烂。几乎都伴有黏膜皱襞的集中或走行异常。③Ⅲ型早期胃癌很少见，仅占早期胃癌的2%~3%癌组织仅在溃疡口部边缘很小的范围内存在，无明显的隆起或凹陷。无论胃镜还是x线，或是从大体形态上，都难与良性溃疡鉴别，Ⅲ型早期胃癌经过一段时间后，溃疡口部周围可出现癌性糜烂，转变为Ⅲ+Ⅱc型；浅糜烂面扩大，则成为Ⅱc十Ⅲ型；溃疡消失则为Ⅱc型；若溃疡复发又可演变为Ⅲ型。这一现象被称为“恶性溃疡周期”。因此，对于高度怀疑的病例，即使活检阴性，也应定期复查。
2.进展期胃癌
A.进展期胃癌的大体分型
1926年，Robert Borrmann基于胃癌的大体所见提出了胃癌的病理学大体分型。Borrmann分型非常简单明了地表达出进展期胃癌的形态特征，在判断胃癌的生物学行为、临床预后等方面，都有重要价值。作为进展期胃癌的分型方法，这一方案已在国际上广泛应用。
Borrmann I型：巨块型、葷伞型，为突向胃腔内的局限性肿物，基底较宽，胃壁浸润不明显，表面呈菜花样。
BorrmannⅡ型：局限溃疡型，为较大的盘状溃疡为主，周围形成全周性环堤，环堤外缘竖立，与正常的胃壁境界清楚，胃壁浸润较少。
BorrmannⅢ型：浸润溃疡型，为较大的形状不规整的溃疡，周围环堤较低，且不完整，宽窄不一，外缘呈斜坡状，与正常胃壁之间无明显分界。
BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，浸润型或硬癌，癌组织在黏膜下层、肌层及浆膜下层广泛浸润，胃壁明显增厚，胃腔狭窄。
B.进展期胃癌的x线表现
Borrmann I型：X线表现为局限性充盈缺损。外形呈结节状、巨块状、蕈伞状，菜花状、孤立的息肉状等；表面不光滑，呈颗粒状，结节状、分叶状、绒毛状等多种形态，可有小的溃疡存在并形成龛影，边缘可有切迹。具有明显的局限性，邻近黏膜、胃壁正常，与肿瘤有明显分界。加压法和双重对比法对显示病变形态、表面及基底部形态有重要价值。
BorrmannⅡ型：X线表现为不规则的互影。龛影在切线位上位于胃轮廓线之内。龛影边缘呈环堤状隆起，宽窄不一，且可见不规则的透亮区，称为“环堤征”。检查中采用压迫法可较好地显示溃疡的龛影形态、环堤的宽度与高度，而双重对比法则更适合于显示溃疡底、环堤表面、环堤的外缘及与周围黏膜的关系。当肿瘤较小时，癌性溃疡与环堤都相对较为规则。随着癌肿的生长，环堤增宽，溃疡加深，龛影口部周围黏膜和黏膜下层癌性结节状浸润，则表现为“指压征”和“裂隙征”。溃疡底多呈不规则的结节状，凹凸不平。环堤的外缘多清晰锐利，与周围胃壁分界清楚。病变呈局限性生长，较少出现黏膜纠集。
BorrmannⅢ型：是进展期胃癌中最常见的一种类型，好发于胃窦及贲门部。此型亦称浸润溃疡型。在x线检查上主要表现为胃腔狭窄、胃角变形、边缘异常和小弯缩短。胃腔狭窄位于胃窦部者主要表现为胃窦僵硬伴腔狭窄；位于胃体小弯者则表现为大弯侧的切迹、B形胃或砂钟胃等；位于贲门区者，除贲门狭窄变形外，还可表现为胃底穹窿部的缩窄；累及胃角部时，可出现胃角的轻度变形、胃角开大甚至消失，常伴有胃壁边缘的不光滑或充盈缺损。贲门与胃角间距离明显缩短，是胃体部BomnannⅢ型癌的又一重要征象。
BorrmannⅢ型胃癌的龛影有大而浅的特点，环堤不完整，在破溃部环堤与周围黏膜逐渐过渡，不形成明显的边界。当环堤破溃部外周的黏出现癌浸润时，x线表现为不规则的糜烂、胃小区的破坏和排列紊乱。黏膜皱襞的纠集现象较多见，纠集的黏膜皱襞尖端呈棒状、杵状增粗或融合。
BorrmannⅣ型：在进展期胃癌中的预后点。差，典型BorrmannⅣ型胃癌X线表现为：胃腔狭窄、胃壁僵硬、蠕动消失、黏膜破坏、消失。呈铅管胃、砂钟胃、哑铃胃、革囊胃等改变。胃壁的变形在充盈像上表现较为明显，胃壁呈直线状、阶梯状或不规则状。黏膜皱襞粗大、僵硬、中断、破坏、消失。原发于胃窦部的BorrmannⅣ型癌，癌浸润的范围相对较为局限，与胃壁伸展受限的范围大致相同，多不累及全胃。
贲门癌的诊断：贲门癌的定义尚未完全统一，通常是指以贲门口为中心周围2.0～2.5cm的区域发生的肿瘤。此型胃癌在诊断上存在一定难度，主要原因有两个方面，一是对贲门癌形态特征认识不充分，二是检查方法不规范。如前所述，此型胃癌多以小弯为中心，形态表现大多呈BorrmannⅡ、Ⅲ型癌，因此，在检查中重点应为发现贲门小弯侧肿物的溃疡、环堤及其向周围浸润。大角度左前斜位双对比像辅以薄层像对病变形态特征的显示效果最佳。
3.残胃癌的X线表现
残胃癌好发于胃残端部，其次为贲门区及大小弯前后壁交界部。因术后粘连及变形，残胃癌的x线诊断困难。常见表现为吻合口狭窄，排空迟缓，残胃扩张，胃腔狭窄变形，胃壁僵直，蠕动消失，黏膜破坏，充盈缺损及不规则龛影等。