化疗和放疗治疗
局限期SCLC应用化疗联合放疗的治疗标准，目前局限期SCLC的研究包括新药联合方案（如IP方案）、联合放疗的研究，最佳的放疗时间、分割方式、靶体积及放疗剂量成为研究的焦点。多项meta分析显示，早期同步胸部放疗与延迟胸部放疗相比有一定的生存优势，特别是与顺铂为基础的化疗方案联合。一项纳入7个临床试验的meta分析显示，接受早期放疗且放疗总治疗时间在30天内的SCLC患者有显著的5年生存获益。另一项meta分析发现，与初始化疗后＞30天完成胸部放疗的SCLC患者相比，初始化疗后30天内完成胸部放疗的患者获得了显著的5年生存获益。
美国东部肿瘤协作组/放疗协作组（ECOG/RTOG）比较了EP方案联合1次和每天2次放疗的疗效。这项试验采用同步化放疗治疗了412例局限期SCLC患者，放疗总剂量为45Gy，结果显示每天放疗2次组显示出更好的生存获益，但3—4度食管炎发生率更高。对于局限期SCLC患者，NCCN指南推荐放疗应和化疗同步进行，并且应该在第1或第2周期开始（I类证据），剂量为1.5Gy/次，每日2次，总剂量45Gy；或者1.8—2.0Gy/d，总剂量为60—0Gy对PS评分好（0—2）的患者同步化放疗最佳（I类证据），如果条件允许，首选三维适形放疗技术。放射靶体积应该在放射计划时通过CT扫描确定，CT扫描范围应包括受累淋巴结在内。大约14%—24%的SCLC患者在初次确诊时有可发现的脑转移，其生存期很短，约为3—5个月。一项meta分析纳入了7项临床试验（n＝987）入组人群（以局限性SCLC患者为主），评价化疗后获完全缓解的患者进行PCI是否获益，结果显示，PCI治疗组的3年脑转移发生率从58.6%下降至33.3%，降低25.3%，3年生存率从15.3%提高至20.7%，增加5.4%，研究提示PCI不仅能够延迟脑转移的发生，还能预防脑转移的发生。
广泛期小细胞肺癌的综合治疗约60%的SCLC患者在就诊时属于广泛期，若不治疗其中位生存期仅为6—8周，联合化疗仍是广泛期SCLC的主要治疗手段，可以使生存期延长。广泛期SCLC化疗缓解率为40%—70%，中位生存期为7—11个月，2年生存率＜5%。尽管诱导化疗有较高缓解率，然而多数完全缓解的患者90天内病情进展。而且一线治疗缓解时间的长短也是预测二线治疗疗效的重要因素。
（一）化疗方案的选择
EP方案在1985年首次被证实是治疗SCLC有效的联合方案。EP方案一线标准治疗地位的确立源自两项meta分析，其中一项meta分析提示含铂方案与不含铂方案比较具有显著的生存优势。欧洲肺癌工作组（ELCWP）的另一项meta分析也同样证实了应用EP方案的生存获益，在这项分析中共纳入了36项临床试验（n＝7173），作者证实了与不含依托泊苷方案比较，含依托泊苷方案可提高患者的生存期，而含铂类但不含依托泊苷方案的生存没有明显改善。在临床应用中，为了减轻消化道反应、神经毒性和肾毒性，通常用卡铂代替顺铂。但卡铂的应用使骨髓抑制，尤其是血小板降低的风险更大。卡铂一般仅用于存在顺铂禁忌证或不能耐受顺铂的情况。卡铂代替顺铂方案在广泛期SCLC患者的治疗中有更充分的证据。尽管广泛期SCLC初治采用EP方案缓解率较高，但总体预后仍然较差。有多种化疗药物及治疗方案不断被评价，包括拓扑替康、培美曲塞、吉西他滨及紫杉烷等新型细胞毒药物的临床试验结果，但未显示明显的优势，尚不能改变SCLC的标准治疗。近年来，铂类联合伊立替康成为广泛期SCLC的研究热点。最初，日本小样本Ⅲ期临床试验报道了广泛期SCLC患者接受顺铂联合伊立替康及EP方案治疗的中位生存期分别为12.8个月和9.4个月（P＝0.002），2年生存率分别为19.5%和5.2%。而美国进行的两项样本量更大的Ⅲ期临床试验同样比较了顺铂联合伊立替康与EP方案的疗效，结果并未发现两种方案在缓解率和总生存时间方面有显著差别。一项Ⅱ期临床试验（n＝70）对比了卡铂联合伊立替康方案与卡铂联合依托泊苷方案的疗效显示，联合伊立替康组在无进展生存期（PFS）略有优势。最近的一项Ⅲ期临床试验（n＝220）发现，卡铂联合伊立替康方案与卡铂联合口服依托泊苷方案比较，中位生存期略有提高（8.5个月vs.7.1个月，P＝0.04）。进一步的研究表明，东方人群因其代谢酶的表达水平与西方人群不同，对依托泊苷的耐受性不同，东方人的毒性反应显著低于西方人群。目前铂类联合伊立替康方案已成为广泛期SCLC患者的一种治疗选择并被NCCN指南采纳。
（二）胸部放疗(https://www.daowen.com)
近年的研究显示，广泛期SCLC化疗后缓解的患者针对易转移的脑部进行PCI可以提高局控率和总生存时间，而胸部是化疗后容易复发的另一部位，据统计广泛期SCLC的胸部复发率超过50%，胸部复发引起的症状往往影响患者的生活、治疗甚至加速死亡。既往胸部放疗常规用于局限期SCLC，与化疗联合能改善局控率和总生存时间。然而有证据显示，对于广泛期SCLC经3周期EP方案化疗后达到胸外病灶完全缓解及胸部病灶至少缓解的患者给予胸部放疗可以延长生存期，但上述结果均来自单中心的临床试验，尚需要进一步验证。在2010年ASCO年会上，来自加拿大的一项Ⅱ期临床试验提示广泛期SCLC化疗后缓解的患者给予巩固胸部放疗安全性良好，与历史数据对照可降低胸部复发率。
（三）维持治疗
Sculier等总结了SCLC多项维持化疗的临床试验，这些临床试验均为能显示维持化疗的优越性。Bozcuk等报道了一项SCLC维持化疗的meta分析，其结果表明维持化疗可明显提高患者的1年、2年生存率和无进展生存期，但该meta分析所纳入的临床试验之间存在明显的异质性，有的甚至是原化疗方案周期数的增加，各个临床试验的时间跨度大、应用药物和方式各异，故尚需前瞻性试验来验证。另外，与常规治疗方法相比，增加新的药物应用剂量强度化疗方案、维持治疗或者交替使用无交叉耐药性化疗方案等试图改善SCLC远期生存率的方法均显示出一定的疗效。目前NCCN指南中广泛期SCLC患者推荐的治疗手段为化疗初始化疗方案的选择包括EP方案、EC方案P方案及IC方案，对治疗后缓解的患者给予PC对于已合并脑转移的患者，化疗可在全脑放疗前或后进行，这取决于患者是否存在神经系统症状。
（四）预防性脑放疗
（PCI）欧洲癌症研究及治疗机构（EORTC）放射肿瘤和肺癌组公布了一项随机临床试验，对既往获治疗缓解的广泛期SCLC患者进行了PCI随机对照研究。286例既往行4—6周期化疗且有效的SCLC患者在化疗结束4-6周内进入临床研究，结果显示，PCI治疗组有症状性脑转移的发生率为14.6%，而对照组为40.4%，并且治疗组1年生存率为27.1%，对照组仅为13.3%。在患者决定接受PCI治疗前，医师应与患者充分沟通，治疗后达到完全或部分缓解的患者，建议给予PCI治疗（1类证据）。但PS评分差（3—4）或精神、心理功能受损的患者不推荐PCI治疗。PCI的推荐量为25Gy分10次或者30Gy分10—15次完成。PCI不能与化疗同时进行，因为会增加神经毒性，疲乏、头痛及恶心呕吐为PC常见的急性毒性反应。
目前的研究已提示，预防性脑部放疗可以作为缓解后的广泛期SCLC的常规治疗，随着放疗技术的不断改进以及新型化疗药物带来的一线治疗缓解率的不断提高，PCI可能会进一步改变广泛期SCLC的治疗模式。