肝功能的分级、分期系统
除了对肝功能进行评估外，研究者还结合不同指标发展出了不同的肝癌分级和分期评估系统，用于肝癌治疗的选择和预后。常用的包括CHILD-PUGH分级、MELD（Model for End Stage Liver Disease），OKUDA，CLIP（Cancer of the Liver Italian Program）、TNM（tumor/node/metastasis），BCLC（Barcelona Clinic Liver Cancer）、JIS（Japanese Integrated Score）分期以及中国肝癌协会分期等，这些标准针对肝癌不同的研究人群制定，有各自的适用人群，因而不能在全球范围内统一应用。同时在现有研究基础上制订的这些分级及分期方法仍有很大缺陷，需要在今后进一步深入研究加以修改及补充。
（一）Child-Pugh评分系统
Child-Pugh评分系统是最早应用于临床的肝癌分期系统，应用最为广泛、简单、可靠，可以用于初步预测肝脏疾病治疗后的死亡率和并发症发生率。一般来说，Child-PughA级可耐受50%的肝脏切除，Child-PughB级可耐受25%的肝脏实质切除。而Child-PughC级则是肝切除术的绝对禁忌证。但Child-Pugh评分系统并未涉及影响肿瘤预后的一些重要相关因子，因而相对而言，其用于详细的治疗指导及预后评估仍有缺陷，多作为重要参考因素，与其他相关因素结合构成不同的分期方法。
（二）MELD评估体系
2001年Kamath等提出了新的评价体系，既终末期肝病模型（Model for End Stage Liver Disease，MELD）。MELD评分通过血浆胆红素浓度、肌酢浓度和国际标准化比值计算得出，计算方法较为复杂，公式为3.8xloge［胆红素（mg/dl］）+11.2xloge（INR）+9.6xloge［肌酊（mg/dl）］+6.4x（病因：胆汁性或酒精性0；其他1）。他们最初将MELD成功地用于评估肝硬化患者经TIPS后的短期生存率，以后发现它还可以较准确判断终末期肝病患者1周、3个月、1年死亡危险度。这个模型的正确性在4组患者中得到验证：包括失代偿期肝硬化住院患者、非胆汁性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者、自1980年以来患肝硬化的患者，这些患者3个月病死率的统计值分别为0.87、0.80、0.87及0.781。因此MELD评分被认为可评价终末期肝病患者病情严重程度，代替Child-Pugh评分决定终末期肝病患者肝移植的先后顺序。
（三）TNM分期
AJCC（American Joint Committee on Cancer）在2002年改良简化了原肝癌分期标准四，改进后的第6版TNM分期能更有效的对预后进行评估，并在全球均得到一定的应用，接受程度较为广泛。改进后的TNM分期在原有基础上包含了反映肿瘤的生物学特性的相关因素（肿瘤大小、数目及血管侵犯），对不同病因、不同肝癌临床病理特点的患者的预后判断均有一定的预测作用。但最为重要是TNM分期没有考虑到影响肝癌患者生存的肝功能这一重要因素，因而其对预后的作用存在重大缺陷。2001年国际肝癌协作组分析了手术治疗的143例生存期超过5年的肝癌患者后，发现影响5年生存率的唯一因素是肝脏的纤维化情况。因此为了弥补TNM分期不足，AJCC/UICC联合应用肝脏纤维化评分方法及TNM评分来评估患者预后（表5-3）。
（四）Okuda分期
Okuda分期由Okuda等在1985年提出。它是第一个将肿瘤情况与肝功能包括腹水、白蛋白以及胆红素结合在一起的评分方法，它更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法。但是Okuda评分法没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等；并且总胆红素3mg/dl的标准也过高。因此，Okuda评分对于早期肝癌的鉴别能力较差，难以将之与进展期肝癌区别开来。
（五）BCLC分期法
BCLC分期法是1999年巴塞罗那肝癌小组提出。它是在几个RCT研究的基础上，结合肿瘤性质、肝功能、身体状况等作出的一种分期。作者将肝癌患者分为4期：早期（Stage A，能接受根治性治疗的患者）、中期（Stage B）和进展期（Stage C）（中期和进展期定义为不能采用根治性治疗的患者）及晚期（Stage D，生存时间预计不超过3个月者），归纳出每期中对预后有明显作用的因素，合并后形成新的分期方法，每期又适用于不同治疗措施。BCLC分期法最大的特点是其对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用，临床实用性很强。但是对中晚期肝癌的指导作用有限，且目前尚无BCLC分期法在亚洲医疗中心中应用的研究报告，其适用性尚需进一步探讨。（表5-4）
表5-3 美国肿瘤联合会和国际抗癌联盟TNM分期方法（2003）
表5-4 Okuda分期
（六）CLIP评分法
LIP评分法（表5-6、7）是由意大利肝癌小组于1998年对435名肝癌患者进行回顾性分析后提出的四。对各参数在预后方面的作用进行了更精确的量化。他们应用Cox多元分析模型筛选出4个与预后有关的因素：Child-Pugh评分、肿瘤形态、甲胎蛋白、门静脉栓子，根据其风险系数构建了这个评分方法。此方法按照肝脏受累超过或者低于50%来划分，这就决定了这项评分法无法用于识别早期患者，另外，它也缺乏癌症相关症状的评价，而后者是癌症患者预后评价的关键内容。(https://www.daowen.com)
（七）JIS分期
JIS分期（Japanese integrated score）是2003年Kudo等将TNM分期与Child-Pugh评分结合起来，整合成一个新的评分方法一JIS评分。近期在4500例患者中进行研究证实，JIS评分的正确性优于CLIP评分。但此评分系统尚未在日本以外的国家得到应用。
香港中文大学预后系数（Chinese University Prognostic Index，CUPI）评分系统结出来的回。它包含TNM分期、临床症状、腹水、甲胎蛋白、总胆红素和碱性磷酸酶等6个参数，依其回归系数确定相应分值，并根据总的积分将患者分为高、中、低三个危险组，经过比较，作者认为在合并有乙型肝炎的HCC患者中，CUPI评分法较TNM分期法、Okuda评分法、CLIP评分法能更好地将患者进行分组，并对患者预后进行评估。但目前尚无明确证据证明其在其他种族肝癌人群中的适用性。
（八）香港中文大学预后系数（Chinese University Prognostic Index，CUPI）评分系统
CUPI评分系统是2001年香港中文大学在对926名华裔肝癌患者采用Cox多元回归分析后总结出来的回。它包含TNM分期、临床症状、腹水、甲胎蛋白、总胆红素和碱性磷酸酶等6个参数，依其回归系数确定相应分值，并根据总的积分将患者分为高、中、低三个危险组，经过比较，作者认为在合并有乙型肝炎的HCC患者中，CUPI评分法较TNM分期法、Okuda评分法、CLIP评分法能更好地将患者进行分组，并对患者预后进行评估。但目前尚无明确证据证明其在其他种族肝癌人群中的适用性。
（九）中国肝癌协会分期
中国分期是2001年正式实行的。它是在中国1977年肝癌分期基础上，结合AJCC/UICC的TNM分期、肝功能的Child分级以及影像学检查结果而形成的一种分期方法。但是中国2001分期法相对于目前国际上出现的几种分期法来说，方法相对复杂，并且分期是建立在肝癌患者术后分析的基础上，但将之应用到大多数无法手术患者之前尚需进一步临床试验验证。
综上所述，各分期、分级在预后评估及治疗指导上都做了一定的探索。但鉴于肝脏疾病本身的特殊性，好的评估体系必须考虑到患者全身情况、肝功能的情况，以及肿瘤局部情况。在上述多种分期系统中，TNM和BCLC分期应用最广，受认可程度最高，但二者存在一定缺陷。如TNM虽然引进了肝纤维化评分，但对肝功能涉及不够。BCLC对中晩期肝癌治疗选择作用较为局限性等。此外，研究发现肿瘤患者的生存和预后很大程度上与肿瘤分子生物学特性相关，而目前现有分期对此方面尚未涉及，关于肝癌的多种蛋白质组学的研究可能为此提供新的研究方向。
有研究者以特殊信号转导通路激活状态对肝癌进行分类。初步研究表明，可以根据其分子生物学特点对肿瘤进行分期，也就是肝癌的“分子分型”问题。通过基因表达谱分析，可用一组或一群基因将肝癌分成不同的亚型，如具有干系特征的肝细胞癌亚群，不同特征的复发肝癌等。最近有人报道了一个在HBV患者中区分HCC预后的基因标记，通过406个基因标记分析揭示两个不同亚型HCC患者之间分子通路机制的生物学差异。该研究小组还报道了另外一种具有干系特征预后极差的HCC亚群，表现出了可能源自祖细胞的肝母细胞瘤样基因标志特征。此外也有多项研究应用基因表达谱分析以探索与术后肿瘤复发相关的基因标记。
表5-5
表5-6 CLIP评分法
表5-7 CLIP评分与患者的生存情况
总之，随着对肝代偿功能、肿瘤起源等研究的深入，特别是分子生物学、基因组、蛋白组学等研究的进一步发展，人们对肝脏疾病本质的认识也不断地加深，从而也不断地为临床肝功能的评估提供新的思路和方法。但总体而言，目前的肝功能评估体系以及肿瘤分期仍然需要进一步完善。针对肝硬化、肝癌的研究进展，极有可能发现一些新的诊断和评估指标，为肝脏疾病的治疗提供指导，降低手术治疗后的并发症，提高治疗的针对性。