胃癌的MRI诊断
胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，临床上以手术切除为最佳治疗手段，术前正确的诊断和分期是获得良好疗效的关键。内镜检查和钡餐检查可以清楚地显示胃黏膜表面，是检出胃癌的首选方法，而CT和MRI作为断层检查，主要用于观察胃癌浸润深度及与周围脏器的关系及有无转移等情况。特别是MRI，随着近年来检查技术的不断完善，在胃癌诊断和分期中的作用越来越重要。
（一）胃癌的MRI检查方法
1.检查前的准备
胃是蠕动着的空腔脏器，对其检查不同于一般的上腹检查，检查前要使胃保持空腹、减少蠕动、充盈扩张才能获得满意的检查效果。
检查前8~12h禁食，对于胃潴留的患者要进行胃肠减压，以避免胃内容物对图像的干扰。
使用低张药物减少胃蠕动，以避免运动伪影和胃壁收缩所致的假性增厚。目前多采用肌注山茛若碱（654-2）10~20mg。
口服对比剂使胃适度扩张，能够清楚地显示胃壁轮廓，并能与周围结构区分开来。MRI口服对比剂包括阳性对比剂、阴性对比剂、双向对比剂三类。阳性对比剂是顺磁性物质，通过缩短Tl作用来提高信号强度，在T1WI上呈高信号，可以勾勒出胃肠管腔与管壁，主要有高铁铵柠檬酸盐（如枸橼酸铁铵）及Gd-DTPA。阴性对比剂主要缩短T2值，可以降低腔内的信号、减少运动伪影，目前应用较多的有perfluorooctylbromide（PFOB）、黏土混合物、气体、硫酸钡混悬液、超顺磁微粒（superparamagnetic particle，SMP）.AMI-121等。水在T1WI上呈低信号，而在T2WI上呈高信号，又称为双向对比剂。水以其安全可靠、无磁敏感性伪影并能冲去附于胃壁的黏液等优点而为最常用的MRI口服对比剂，与Gd-DTPA相比，其对病灶的检出和分期的准确程度相似。
2.胃癌的MRI扫描
患者一般取仰卧位进行扫描，也可根据胃镜或钡餐检查提示的肿瘤部位采取一些特殊体位，使患处充盈充分，有利于肿瘤更好的显示，如胃底部肿瘤采取俯卧位，胃窦部肿瘤采取右侧卧位等。优先选择体部相控阵线圈以获得高信噪比的MRI图像。平扫常规采用T1WI和T2WI序列，T1WI序列主要用于形态学观察，T2WI序列主要用于显示病变。由于常规SE序列扫描速度较慢，容易受到呼吸运动、心脏大血管搏动及胃肠蠕动的影响，难以满足胃癌的检查。近年来一些单次屏气快速扫描序列被成功应用，获得良好的检查效果。这些快速扫描序列包括快速小角度激发成像（fast low angle shot imaging，FLASH）、快速自旋回波（fast spin echo，FSE）、半傅立叶转换单次激发快速自旋回波（half Fourier acquisition single-shot turbo spin echo，HASTE）、稳定进动快速成像（fast imaging with steady state precession，FISP）、快速扰相梯度回波（fast spoiled gradient echo，FSPGR）和频率预饱和反转复位（spectral presaturation by inversion recovery，SPIR）等。并辅以呼吸门控、流动补偿、脂肪抑制和图像预饱和等技术提高图像质量。常规行横轴位扫描，再根据病变位置辅以斜矢状位及冠状位扫描，扫描范围由膈顶到脐部。动态增强检查由静脉团注Gd-DTPA 0.lmmol/kg，注射速率2ml/s，于30s（动脉期）、60~90s（静脉期）、240~300s（平衡期）分别获得图像。
（二）胃的正常MRI表现(https://www.daowen.com)
正常胃壁的厚度与胃的充盈程度有关，并且不同部位的胃壁厚度也不一致。在适度充盈条件下，胃窦和贲门处胃壁较厚，在MRI上测量，其厚度小于8mm，胃体及胃底处胃壁较薄，厚度小于5mm。正常胃壁由黏膜层，黏膜下层、肌层、浆膜层构成。国外采用小孔径线圈及高分辨力技术可以清楚地显示胃壁标本的四层结构，在T1WI上依次为低信号的黏膜层、低或高信号的黏膜下层、低信号的肌层及低或高信号的浆膜或浆膜下层；T2WI依次显示为低信号的黏膜层、高信号的黏膜下层、高信号的浆膜或浆膜下层，并可将肌层内不同走向的三层肌纤维信号显示出来。目前，在活体胃检查中，由于受到扫描技术和软件的限制，所示胃壁多为1~2层，其中胃黏膜层、黏膜下层和肌层不能分辨，胃浆膜层由于含纤维量较多及在周围脂肪组织信号的衬托下，呈粗细均匀，连续光滑的低信号带状影，少数在胃窦及贲门处可见胃壁3层结构。增强扫描，胃壁呈轻度均匀强化。胃壁外缘因腹腔高信号脂肪衬托而显示清晰光整。胃内壁在胃中等度充盈时，可显示呈锯齿样胃黏膜，在明显充盈时，胃内壁光滑连续。
（三）胃癌的MRI表现
1.胃壁增厚及肿块
胃癌在MRI上表现为胃壁的不同程度增厚及信号异常，并可形成软组织肿块。早期胃癌仅浸润胃壁的浅表层，并未侵犯肌层，因而胃壁增厚不明显。早期胃癌多数在T1WI上与正常黏膜信号相等，在T2WI上略高于正常黏膜信号。胃癌多为富血供肿瘤，国外研究报道，93%早期胃癌动态增强后呈动脉期不均匀强化，而正常的黏膜、黏膜下层和肌层则显示延迟强化。肿瘤强化的特点除与肿瘤的血供有关外，与肿瘤的组织学也有一定的联系。鳞癌和腺癌多在动脉期和静脉期呈明显不均匀强化，在平衡期均匀强化。进展期胃癌可表现为胃壁的不规则增厚，肿块及胃腔的变形、狭窄等，MRI能较好地显示不同大体病理类型。增生型表现为向腔内或腔外同时生长的软组织肿块。浸润型表现为胃壁局限或弥漫性增厚。增生型和浸润型胃癌常引起胃腔狭窄和变形。溃疡型表现为增厚胃壁上大小不等的凹陷，T2WI上可见凹陷之中充填液的高信号，胃扩张不够或过分扩张都不易显溃疡。混合型至少兼有上述两种类型。进展期胃癌在T1WI上一般为低或等信号，T2WI上呈中等的高信号。少数广泛浸润性的胃癌，不规则增厚的胃壁在T1WI和T2WI上均表现为较低信号，可能与肿瘤组织中纤维成分增生有关。黏液腺癌信号特征更明显，增厚的胃壁呈分层状改变，其内外层信号高，中间层信号稍低。快速动态增强扫描胃癌病灶多数早期不规则强化，且在延迟期持续强化。进展期胃癌常突破浆膜层侵及邻近组织和器官，导致浆膜面毛糙，周围脂肪层模糊或消失，并可见向胃周脏器突出的不规则软组织信号影，严重者可与受侵器官及肿大淋巴结融合成团块影。受侵组织或器官的信号改变与原发灶一致。
2.淋巴结转移
汁巴结转移是胃癌重要的转移方式，对其正确判断是对患者采取何种手术治疗的关键所在。淋巴结的大小是判断其有无转移的重要标准，淋巴结转移表现为淋巴结肿大超过lcm，并可相互融合，也可表现为多个不足lcm淋巴结相互聚拢或成串排列。肿大的淋巴结在T1WI上略低于肌肉信号。T2WI及GR像上，亦呈稍低信号，增强后淋巴结强化较差。但是，淋巴结大小并非诊断淋巴结转移的绝对指征，一些小的淋巴结转移小于1cm，而大于lcm的淋巴结也可能为炎变。近年来的研究显示，弥散加权（DWI）和超顺磁性氧化铁（SPIO）选择性对比剂可弥补常规MRI在这方面的不足，大大提高对淋巴结转移诊断的准确性。
3.远处转移
进展期胃癌浸出浆膜后可直接侵犯周围脏器，并可通过血行方式转移到远隔脏器，其中以肝转移最为常见，其次可转移至肾上腺、肾、胰腺、卵巢等。除此之外，胃癌还可以通过种植方式转移至网膜、肠系膜、盆腔内，导致网膜和肠系膜增厚呈饼状、盆腔内积液和肿块。MRI在检出胃癌远处转移方面优势明显，其多参数、多方位成像及动态增强扫描的软组织分辨力较高，对各部位转移瘤的显示具有较高的敏感性及特异性。
（四）胃癌的术前TNM分期
对胃癌准确的术前分期关系到制订治疗方案、评估手术切除可能性、比较治疗效果、估计预后以及研究交流等，现在多应用TNM分期法。①T分期：MRI胃癌T分期的标准为：T1是未检出病灶或肿瘤外围胃壁内相应黏膜下层的中间低信号带相对完整；T2是肿瘤浸润胃壁全层，胃壁外界或其与胃周脂肪间低信号带尚光整；T3是肿瘤浸润胃壁全层，胃壁外界或其与胃周脂肪间存在一低信号带呈网格状、不规则或中断；T4是肿瘤侵及邻近器官。由于目前MRI尚不能分辨胃壁内每层结构，无法分辨出肿瘤侵犯黏膜层、黏膜下层和肌层的确切深度，因而对于局限于胃壁内的胃癌，MRI不能正确区分T1和T2。浆膜层在MRI上能够清晰显示，是胃癌重要的分期标志，若低信号的浆膜层完整与周围组织分界清楚，可诊断为T2：当浆膜层存在形态不规则或中断时，可诊断肿瘤为T3：而当肿瘤组织突破低信号的浆膜层并侵入邻近的结构内时，则表示肿瘤已侵犯邻近组织及器官，可诊断为T4。根据文献报道，胃癌T分期的MRI总体诊断准确性为65%~83%，其中T1为75%~87.5%，T2为67.7%~77%，T3为78.6%~90%，T4为40%~80%。②N分期：胃的淋巴结大致可分为3组：I组是邻近癌肿的胃壁旁浅组淋巴结，位于贲门旁、胃大小弯及幽门上下等；Ⅱ组是引流浅组的深组淋巴结，位于脾门、脾动脉、肝总动脉和胃左动脉附近；Ⅲ组包括腹腔动脉旁、腹主动脉和肠系膜根部等。I、Ⅱ组淋巴结肿大MR1检出率较低，仅20%，Ⅲ组淋巴结易检出，且可靠，检出率达95%以上。MRI发现淋巴结转移总的敏感性为53.6%，特异性为86.2%，<lcm淋巴结MRI检出率为35%，>lcm淋巴结MRI检出率为85%。③M分期：MRI已经公认为诊断胃癌肝转移的最佳影像学手段，具有较高的检出率和敏感性。现有资料显示MRI对胃癌肝转移的敏感性为70%~88%，特异性为95%，其对直径<lmm的转移灶，尤其是肝表面的小结节不易显示，而新型肝胆对比剂（Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA）有望提高其检出率。