外科治疗在结直肠癌预防和诊断中的价值

一、外科治疗在结直肠癌预防和诊断中的价值

（一）外科治疗与结直肠癌预防

多数结直肠癌的发生发展是一个相对漫长的过程，从正常黏膜—腺瘤—恶性肿瘤一般需要5—10年，给结直肠癌的早诊早治提供了时机，特别是腺瘤等癌前病变的发现和治疗，可以有效减少结肠癌的发生。在结直肠癌筛查已经广泛开展的欧美国家，结直肠癌的发生率已开始下降。国内部分地区结直肠癌筛查已纳入政府的实事工程项目，临床上将会看到越来越多的结直肠腺瘤患者，需要给予这些患者合理的治疗。

结直肠腺瘤的外科治疗大多采用局部治疗，局部治疗的方式包括：肠镜下灼除、内镜下黏膜切除技术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离（endoscopic submucosal dissection，ESD）、传统扩肛切除、经肛内镜下微切除（transanal endoscopic microdissection，TEM）。根据腺瘤的位置、大小、形态、是否带蒂以及经治医生的水平等，决定局部治疗的可行性，并选择合适的治疗方式。需要强调的是，治疗前的病理活检非常重要，对于病理报告为高级别瘤变的患者，最好给予腔内超声术前分期，甚至再取活检，以排除浸润性癌的可能性。此外，无论是何种内镜下切除，都有局部复发的可能性，需要在术前与患者充分沟通。

（二）外科手术与结直肠癌诊断

肿瘤的确诊需要组织学或细胞学证据，而结直肠癌组织标本通常情况下可以通过肠镜下活检获得。但是限于肠镜活检钳大小的限制，取材往往较小，较浅表，加上肿瘤的异质性，经常造成临床诊断为癌而病理诊断却不支持的情况。如果不涉及保肛问题或术前治疗（如新辅助化疗或新辅助放疗），在征得患者及家属的同意后可以直接手术；但是一旦涉及保肛问题，或需要给予新辅助化疗或放疗，则必须有明确的病理诊断才可以实施。

（三）外科在治疗方面的应用

根治性手术切除结直肠癌目前仍是结直肠癌唯一的治愈方式，在治疗中的价值无可替代。结直肠癌的外科治疗可分治愈性切除和姑息性切除，治愈性切除多用于早中期肿瘤。姑息性切除主要用于中晚期和晚期肿瘤，由于多学科综合治疗水平的不断提高，特别是转化性治疗概念的引人，使得过去不能切除或无法达到根治性切除的原发灶或转移灶变得能够根治性切除。这对外科医生提出了更高的要求：综合患者病理、影像等资料，根据化疗、放疗等各种辅助治疗手段可能带来的获益，明确治疗的总体目标，进一步确定手术的目的、范围或根治程度。(https://www.daowen.com)

1.结直肠癌的治愈性切除

结直肠癌的治愈性切除是外科治疗的目标，它是指完整切除肿瘤、部分周围正常组织以及区域淋巴结。根治性切除一般用R0切除来表示，指的是在手术中肉眼和术后的病理检查均未发现切缘阳性，同时切除区域淋结。肿瘤切除后的满意度目前用Residual Classfication来表示。R0切除是外科切除的目标，随着医学的发展，新辅助放疗、新辅化疗、新辅助放化疗的应用均可以提高R0切除的机会，从而提高结直肠癌治疗效果。

2．结直肠癌的姑息性治疗

结直肠癌的姑息性治疗是指肿瘤局部晚期或全身性转移，无法达到治愈性切除的目的，而进行的肿瘤切除或肠造瘘等缓解肿瘤临床症状的各种手段。但是在临床上实际有两种情况：①肿瘤局部晚期或远处广泛转移无法达到治愈的目标，姑息性治疗的目的是减少肿瘤负荷或缓解肿瘤出血梗阻等症状，达到提高生活质量、延长生命的作用。②尽管肿瘤局部晚期，但通过化疗或放化疗可以使肿瘤获得根治性切除；或者已远处有多发转移，但所有转移灶都仍有根治性切除的可能，这种情况下切除原发灶或转移灶时名义上仍属姑息性切除，实际上手术方式却应当是根治性的。

3．晚期结直肠癌转化性治疗后的根治性切除

有效化疗药物和靶向药物的研发以及放化疗技术的进步，使得外科手术以外的治疗手段的疗效迅速提高，在结直肠癌的治疗中扮演越来越重要的角色，也深刻改变了晚期结直肠癌患者的治疗理念，使以往认为不可治愈的晚期结直肠癌患者中相当一部分患者获得了治愈性手术的机会。初始不可切除肿瘤通过化疗等手段治疗后成为可根治性切除的病灶，被称为转化性治。尽管转化性治疗实际上属于姑息性治疗的一部分，但转化性治疗的目标是治愈，与传统意义上以延长生命为目标的姑息性治疗有本质的区别，也是晚期结直肠癌治疗领域的重大进步。尤其对于转移灶仅限于肝脏的患者。但是，转移灶是否属于不可切除，往往由所在多学科小组的技术水平决定，没有明确的标准，因此转化性化疗的成功率不同报道间相差较大。尽管如此，转移灶根治性切除后多数报道术后5年生存达到30%—50%。