结肠镜的临床应用
结肠镜检查是目前结直肠肿瘤最有效且安全的检查方法，被称为“检查结直肠肿瘤和早期结直肠肿瘤治疗的金标准”。不但可以进行细胞涂片和细胞穿刺、组织活检取得病理诊断，而且能对病变的定位、浸润程度甚至肿瘤分期做出判断，还可发现结肠多原发肿瘤。近年来，随着结肠镜技术的发展，内镜下良性肿瘤和早期结直肠癌的内镜下治疗也成绩斐然，成为结直肠肿瘤治疗的重要组成部分。
（一）结肠镜检查的肠道准备
结肠镜是结直肠疾病筛查和肠道黏膜鉴别的最有效和常用的手段，目前结肠镜检查被认为是结直肠肿瘤检查的“金标准”，而肠镜检查顺利安全地完成和肠镜检查的效果（如肠镜病理的可靠性）直接由内镜医师的经验和检查前肠道准备质量决定。
肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道CT等）检查前。肠镜诊治的准确性和安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表。
目前肠镜检查中20%—25%的患者肠道准备差。一方面容易导致取消肠镜检查，从而延长肠镜检查时间，增加肠镜检查并发症发生的风险；另一方面也造成肠镜检查不完全，易造成漏诊，还会影响活检病理结果的质量；同时相应地增加了检查成本。所以，提高肠道准备质量对肠镜检查和结直肠疾病诊治质量的提高至关重要。
理想的肠道准备方案应该是安全、有效且患者易耐受的。内镜医师偏爱的是患者依从性好且效果最好的肠道准备方式；患者最喜欢的则是量少可口、容易完成且便宜的方案，还要与自己的用药不冲突。目前为止，肠镜术前准备的金标准并未建立。肠道准备不但取决于好的肠道准备方法的选择，同样也与患者术前饮食控制以及相关知识的宣教有关。患者对肠道准备和影响肠道准备因素的充分理解，也有助于提高肠道准备的效果，尤其是结直肠肿瘤的诊治。文献报道，肠镜检查前最后服药和肠镜检查之间合适的时间间隔也是取得最佳肠道准备的手段。
欧洲消化内镜学会（ESGE）推荐的结肠镜检查肠道准备指南：
（1）建议结肠镜检查前当天低纤维饮食（弱推荐，中等质量的证据）。
（2）建议常规肠道准备4L聚乙二醇电解质散（PEG）分次口服方案；另一个方案2LPEG+抗坏血酸盐或吡苯氧磺钠盐加柠檬酸镁是有效的选择，特别是选择性门诊结肠镜检查（强烈推荐，质量高证据）。肾功能衰竭患者，PEG是唯一推荐的肠道准备。最后口服时间与肠镜检查之间的时间间隔应该尽量短，不超过4h（强烈推荐，中等质量的证据）。(https://www.daowen.com)
（3）该建议反对肠道准备常规使用磷酸钠，因为安全问题（强烈推荐，低质量的证据）。中国肠道准备的应用情况类似，一般依据中华医学会内镜分会的推荐方案。
临床上常用的肠道清洁剂各具特点。选择一般综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行（无痛结肠镜检查建议在6h后进行）。
①PEG：包括舒泰清、和爽、恒康正清等。是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，是容积性泻剂，不会导致水和电解质平衡紊乱。一般术前4—6h，服用PEG3—4L，每10min服用250 ml，1—2h内服完。无法耐受的患者，可分次服用，即一半剂量在旸道检查前一日晚上服用，另一半剂量在肠道检查当天提前4—6h服用。常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾功能衰竭患者）服用也是安全的，还是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药（具体用量由专科医师决定）。
②硫酸镁（包括镁盐复合物）：是传统的肠道准备清洁剂，因患者依从性好，价格便宜，也较为普遍。一般术前4～6h，将硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水2L左右，大多数患者可以完成充分的肠道准备。易引起肠黏膜炎性反应、溃疡等，故确诊及疑似炎症性肠病等患者不推荐服用或忌用，慢性肾病的患者慎用。
③磷酸钠盐（NaP）：与PEG相比，效果相似，但量少（1.5 L左右），患者依从性好，胃肠道不良反应少，在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用，每次间隔12h．可在内镜检查前一日晚上6点和肠镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45ml，用750ml水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。因是高渗性溶液，易出现体液和电解质紊乱，因此在老年人群、心肝肾等疾病患者慎用。
④其他：如番泻叶或蓖麻油等中草药，少数医院还在应用。一般可于术前晚用番泻叶20g加泡400ml开水30min内饮服；蓖麻油一般于检查前6—8h服用。还有甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，可于术前30min内口服10%甘露醇溶液500—1000ml，但因内镜下治疗可能引起气体爆炸，目前不建议用于结肠镜治疗的肠道准备。
此外，肠道准备还可以采用以下一些辅助措施，以增加效果。患者术前低纤维饮食，术中辅助使用祛泡剂，必要时可使用胃肠动力药等联合灌肠。患者告知及宣教指导工作也很重要，可以提高患者服用肠道清洁剂的依从性。
多篇文献Mate分析显示，聚乙二醇（PEG）、磷酸钠（Nap）和镁盐复合物等肠道清洁药物分别就肠道清洁率、患者耐受性、肠镜检查的安全性和相关费用等比较，多数结论提示，PEG是一种等渗的电解质平衡液，是肠道准备等张液体的基本型，是有效的肠道清洁方案。4L的PEG方案可作为肠道准备推荐的标准方案。在患者有严重相伴疾病（如糖尿病、肾功能衰竭、高血压等）情况下，仅需略作调整，即可获得满意的肠道清洁效果。譬如，小剂量LPEG加服便塞停；PEG分次口服方案等，可提高患者肠镜检查的耐受性和依从性，也提高肠镜检查的整体质量。